背景全世界范围约有3.5亿人慢性感染乙肝病毒(HBV)，使得乙型病毒性肝炎(乙肝)成为全球对人类危害最大的病毒性疾病之一。近半个世纪以来，科技和医疗水平迅猛发展使得器官移植的临床开展成为现实。除了在器官保存、手术技巧及手术材料等方面的进步，过去几十年该领域的发展很大程度上得益于高效安全的抗病毒治疗的应用。随着上世纪80年代拉米夫定的面世和乙肝免疫球蛋白的临床应用，肝移植目前已经成为治疗乙肝相关性终末期肝病最佳甚至唯一有效的方法。但是即使在拉米夫定联合乙肝免疫球蛋白的规范治疗下，仍然有5-10％的乙肝相关性终末期肝病患者在接受肝移植后发生乙肝复发。肝移植术后乙肝复发是一个涉及复杂机理的临床问题，抗病毒治疗并不是决定乙肝相关性肝病预后的唯一因素。因此，寻找一个能够预测个体抗病毒免疫能力的的指标，对于判定肝脏移植预后和拟定预防乙肝复发的个性化治疗方案具有相当重要的临床意义。早在上世纪90年代就有学者在肝移植术后乙肝复发患者的肝脏活检病理中发现HBV特异性的CD4+ T淋巴细胞，由此认为即使是免疫抑制剂的应用下，肝移植受体体内仍维持有一定的HBV特异性T细胞免疫，对于清除残余HBV有重要作用。原始T淋巴细胞的活化主要依靠双信号刺激：抗原肽—主要组织相容性复合物与T细胞表面受体结合产生的抗原特异性信号以及由CD28分子和抗原递呈细胞表面的B7家族分子(CD80与CD86)相结合产生的共刺激信号。细胞毒性T淋巴细胞相关抗原(Cytotoxic T Lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4)是T细胞表面激活分子，主要表达在激活的T细胞上，能与抗原递呈细胞(APC)表面的B7家族分子结合，作为协同刺激信号抑制T细胞增生、活化，对T细胞增生起负性调节作用。近年研究认为，CTLA-4对B7家族分子的亲和力远高于CD28，是CD28对于B7分子的重要竞争性拮抗剂。CTLA-4分子通过结合B7分子能明显地抑制IL-2的产生和T淋巴细胞活化的周期，是一种与机体免疫功能有关的强代表物。已发现CTLA-4基因有6个多态性位点：①启动子-1722T／C二态性；②启动子-1661A／G二态性；③启动子-658C／T二态性；④启动子-318位点C／T二态性；⑤外显子1第17密码子49位点A／G二态性；⑥外显子4的3’非翻译区6230位点的(AT)可变重复序列，其中49位点的A／G二态性近年来被大量研究证实与多种免疫相关性疾病有关，如胰岛素依赖性Ⅰ型糖尿病、Graves病、重症肌无力、白斑、多发性硬化、子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎、系统性红斑狼疮，以及移植后排斥反应等。同时，完整的CTLA-4信号通路对于自发性与治疗诱导的移植物耐受也至关重要。最近，尚有国外学者从遗传和免疫学角度探讨了乙型病毒性肝炎的发病机理，发现CTLA-4 +49遗传多态性能够决定特定人群对于乙肝的易感性，其GG基因型携带者机体内存在较强的HBV特异性免疫功能，感染HBV的机会大大低于该位点其他基因型的携带者。鉴于CTLA-4对机体抗HBV免疫的作用和对移植后免疫功能的影响，我们推测，CTLA-4基因的遗传多态性可能与肝移植术后受体的HBV特异性细胞免疫活化有关。本研究通过对受体的CTLA-4基因进行多态性分析，旨在探讨CTLA-4基因的遗传多态性与乙肝相关性终末期肝病患者肝移植术后乙肝复发的个体间差异是否存在相关性，并且评价受体CTLA-4基因的遗传多态性对这种差异所产生的影响。从而为判断乙肝相关性肝病患者肝移植预后和拟定个性化治疗方案提供参考。方法选取我中心2003年7月至2005年6月因乙肝相关性终末期肝病接受尸体供肝肝移植的167例患者作为研究对象。所有患者围手术期及术后接受统一的拉米夫定联合乙肝免疫球蛋白治疗预防乙肝复发。受体的基因组DNA由移植中取出的受体肝脏组织中分离提取。PCR扩增CTLA-4基因，以特异性引物进行PCR-RFLP测序，采用限制性片断长度多态性(RFLP)方法和DNA直接测序法分别检测判定受体CTLA-4基因+49单核苷酸多态性位点基因型，并以直接测序法检验结果。患者根据术后有无乙肝复发分为两组。比较受体CTLA-4基因+49位点的多态性与术后乙肝复发的相关性。在多因素分析中加入本组研究对象的其他危险因素(术前血清HBV DNA浓度、术后血清HBsAb滴度等)与乙肝复发的关系，以判断CTLA-4 +49位点单核苷酸多态性对乙肝复发的影响大小。实验所得数据的统计学处理用SPSS13.0统计软件完成，组间比较采用卡方检验统计法分析。两组之间的HBV DNA浓度和HBsAb滴度比值的比较采用Mann-Whitney U法检验，P＜0.05为差异有显著性。结果患者平均年龄46±8.3岁(26-67岁)，男性占多数。原发肝脏疾病主要为乙肝相关性肝硬化、肝细胞肝癌和暴发性肝炎。肝移植术后，病人平均随访25个月。167例受体中有24例受体发生乙肝复发，平均复发时间为8个月(1-33个月)。总体乙肝复发率为14.4％。CTLA-4 +49位点基因型分布在复发组与未复发组间有显著性差异(P=0.032)。在该多态性位点携带GG、GA和AA三种基因型的患者，其乙肝复发率分别为6.67％(5／75)，19.7％(15／76)与25％(4／20)。同时，等位基因的分布在复发组与未复发组间也有显著性差异(P=0.013，OR 2.176，95％CI 1.170-4.046)。G、A等位基因在未复发组中分别占70.3％和29.7％，相应地在复发组中分别占52.8％和47.2％。进一步分析一系乙肝复发与本研究人群一系列危险因素的关系(包括术前受体血清HBV DNA浓度，术后受体血清HBsAb滴度)，并将其与CTLA-4 +49位点单核苷酸多态性纳入多因素分析，发现仅有CTLA-4 +49位点基因型与受体术后血清抗体滴度(P=0.004)与肝移植后乙肝复发独立相关。而术前血清抗体滴度在本研究组中并非乙肝复发的独立危险因素。结论1．乙肝相关性终末期肝病患者肝移植术后乙肝复发机理复杂，涉及多种因素，不同个体间存在较大差异。2．受体CTLA-4基因+49位点的遗传多态性是影响乙肝复发的一个重要因素，对于判断预后有一定意义。3．CTLA-4基因上其他位点的遗传多态性也可能影响乙肝复发的发生，需进一步研究。