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目的:1.了解我院2012年-2018年期间分离出的耐碳青霉烯产气克雷伯菌（Carbapenem-resistant Klebsiella aerogenes CR-KA）的感染特征;2.对我院近6年内分离出的CR-KA进行分子流行病学调查;3.研究CR-KA的耐药机制及耐药基因在CR-KA中水平传播机制;4.调查我院感染CR-KA的住院患者的危险因素和临床预后情况。方法:1.收集重庆医科大学附一院2012年1月至2018年12月期间分离出的CR-KA非重复菌株,通过检验科LIS系统（laboratory information system）查询其标本来源和病房分布特征。所有分离株均经Vitek 2（bioMerieux,Hazelwood,MO,美国）和VITEK MS（bioMerieux,Hazelwood,MO,美国）自动化系统鉴定到种水平,常规药敏试验由VITEK2 compact（bioMerieux,Inc,Durham,NC）系统进行,并通过微量肉汤稀释法对所有菌株进行抗生素的最低抑菌浓度（MIC）检测;2.采用脉冲场凝胶电泳（PFGE）进行分子流行病学分析。3.通过引物设计软件primer premier 5.0设计耐药基因引物。采用PCR（polymerase chain reaction）技术检测菌株中的碳青霉烯酶基因(blaKPC、blaNDM、blaVIM、blaIMP、blaOXA-48),产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）基因(blaTEM、blaSHV、blaCTX-M、blaOXA-1),AmpC基因(blaMOX、blaACC、blaACT、blaEBC、blaDHA),氨基糖苷类耐药决定因子（armA、rmtB、aac（6’）-Ib）,氟喹诺酮类耐药决定因子（qnrA、qnrB、qnrC、qnrD、qnrS、aac（6’）-Ib-cr）和外膜蛋白（OmpE35、OmpE36）。将扩增结果为阳性的耐药基因送测序公司进行测序。4.外排泵抑制试验:采用微量肉汤稀释法测定菌株对厄他培南的最低抑菌浓度,并设置加入外排泵抑制剂羰基氰氯苯腙（CCCP）的对照组,观察其对厄他培南最低抑菌浓度的影响。5.运用以PCR为基础的复制子分型技术,对所有CR-KA菌株进行质粒分型;选择碳青霉烯酶基因阳性的菌株进行质粒接合实验,评估耐药基因的可转移性;对接合子进行耐药表型和耐药基因检测,观察接合子的耐药稳定性及其生长特性。6.通过查阅临床病历系统中所有感染CR-KA患者和与之匹配的感染碳青霉烯敏感产气克雷伯菌（Carbapenem-susceptible Klebsiella aerogenes CS-KA）的非重复住院患者信息,运用单因素和多因素分析进行回顾性病例对照研究,了解CRKA感染的危险因素和临床预后。结果:1.我院2012年1月-2018年12月共分离到非重复CR-KA 36株,它们对至少一种碳青霉烯类药物（厄他培南、亚胺培南和美罗培南）耐药。这些菌株主要从尿液（10/36,27.8%）中分离,其次是引流液（9/36,25%）,痰液（6/36,16.7%）和胆汁（3/36,8.3%）。病区分布主要为重症监护室（13/36,36.1%）和肝胆外科（12/36,33.3%）,其次为胃肠外科（2/36,5.6%）。2.在收集到的36株CR-KA中,所有菌株对厄他培南耐药,其中分别有72.2%（26/36）和36.1%（13/36）对亚胺培南和美罗培南耐药。97.2%（35/36）的CR-KA对至少一种头孢菌素类抗菌药物耐药。此外,CR-KA对氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药物的耐药率分别为63.9%（23/36）和58.3%（21/36）。其中,有一半以上的CR-KA菌株表现为多重耐药（multiple drug resistant,MDR）。3.PFGE结果显示:36株CR-KA分属于32个不同的克隆型,呈克隆多样性。4.耐药基因检测结果显示:有3株（8.3%）CR-KA携带碳青霉烯酶基因:2株（5.6%）携带blaNDM-1,1株（2.8%）携带blaKPC-2。此外,CR-KA菌株中ESBLs基因（13/36,36.1%）和AmpC基因（23/36,63.9%）阳性率均较高,有9株（25%）同时检出ESBLs基因和AmpC基因。其中,blaTEM（14/36,38.9%）为最常见的ESBLs基因,ACC（27/36,75%）为最常见的AmpC基因。34株（94.4%）检出QRDs耐药基因:qnrD（34/36,94.4%）,qnrS（9/36,25%）,qnrB（3/36,8.3%）,aac（6’）-Ib-cr（6/36,16.7%）。12株（33.3%）检出ARDs基因:aac（6′）-Ib（12/36,33.3%）,armA（2/36,5.6%）和rmtB（1/36,2.8%）。6株（16.7%）存在外膜蛋白的缺失:OmpE35（4/36,11.2%）和OmpE36（2/36,5.6%）,基因测序结果证明所有扩增阳性的外膜蛋白序列没有突变或插入。此外,有25株菌株（69.4%）外排泵抑制实验阳性。5.携带blaNDM-1基因的两株CR-KA菌株接合实验阳性,而携带blaKPC-2基因的CR-KA菌株接合实验阴性。药敏试验显示,接合子对碳青霉烯类抗生素和头孢菌素类抗生素耐药,对氨基糖苷类抗生素的敏感性降低,而对氟喹诺酮类抗生素保持敏感。PCR实验证实blaNDM-1,blaTEM,blaCTX-M-15,acc（6’）-1b和armA能成功进入接合子。质粒分型显示大部分质粒属于IncHI-1型（n=11）。6.低白蛋白血症、引流管和导尿管的使用以及既往碳青霉烯类抗生素暴露是感染CR-KA的独立危险因素。总住院天数在病例组和对照组有显著统计学差异,而院内死亡率无统计学差异。结论:1.我院产气克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制主要与ESBLs/AmpC酶高表达联合外排泵有关。2.本研究首次发现同时携带耐药基因blaNDM-1、blaCTX-M-15、blaEBC、blaACC、acc（6’）-Ib、armA、qnrD,且合并膜孔蛋白OmpE36缺失的耐碳青霉烯类产气克雷伯菌。3.携带blaNDM-1的接合型质粒上还同时携带有多种耐药基因,可导致多重耐药性的积累和传播。4.CR-KA的PFGE结果呈克隆多样性,表明我院的CR-KA感染并非克隆传播导致。5.对于低蛋白血症、有引流管和导尿管的操作史以及既往有碳青霉烯类抗生素暴露史的患者要考虑CR-KA感染的可能性,需规范医疗操作、优化感控措施,以避免CR-KA感染的发生。