论文部分内容阅读
背景膜性肾病(Membranous nephropathy,MN)是成人肾病综合征最常见的病理类型,以上皮下免疫复合物沉积和基底膜增厚形成“钉突”为特征,分为特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)和继发性膜性肾病(secondary membranous nephropathy,SMN)。SMN多继发于系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、病毒感染、某些药物或毒物等,其治疗与预后也与原发病密切相关。而排除继发因素后,病因不明的膜性肾病为IMN,约占MN的80%,虽然KDIGO指南首推以糖皮质激素联合免疫抑制剂为标准治疗方案,但具体的治疗方案又存在个体化差异,而且预后也不尽相同。约1/3IMN患者可自发缓解,约1/3患者经治疗后疾病好转或痊愈,约1/3患者最终进展至终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD)。尽管IMN和SMN在病理、临床表现上有很多相似之处,但其治疗和预后却截然迥异,因此对于两者的诊断和鉴别诊断一直都是研究的热点。IMN发病机制尚不明确,但近年来关于IMN诸多自身抗体的研究使我们对其有了初步的认识,尤其是2009年M型血清磷脂酶A2受体(M-type phospholipase A2 receptor,M-PLA2R)及其抗体的发现更是具有里程碑意义。M-PLA2R是存在于足细胞膜上的Ⅰ型跨膜蛋白,属于甘露糖受体家族(MR),其胞外糖基化区域由从氨基端到羧基端依次为半胱氨酸富含域(Cys R)、纤维连接蛋白样Ⅱ型结构域(FnⅡ)、8至10个C型凝集素结构域(CTLD1-10)构成。Beck等发现PLA2R抗体在IMN患者中的敏感度约70%~80%,而在其他原发肾小球疾病和继发性膜性肾病患者的血清中检出率偏低,那么这意味着PLR2R抗体可作为诊断IMN特异性的生物指标,而且主要为Ig G4型。随后更多文献证实,其滴度还与IMN疾病的活动情况和蛋白尿的严重程度密切相关,因此可用于指导免疫抑制剂的使用时机、评估免疫抑制剂疗效、预测IMN患者预后、监测肾移植后MN复发等等。2014年Tomas发现了1型血小板反应蛋白7A域(thrombospondin type-1domain containing 7A,THSD7A),它也是IMN的自身致病抗原,其抗体与PLA2R抗体并不同时存在于IMN患者血清中,虽然二者之一阳性可解释大部分IMN患者的发病机制,但仍有15%~25%患者血清学检测阴性,学者们推测这部分抗体阴性的可能原因有:(1)目前的检测方法敏感度不够高;(2)采血时病情已经自发缓解或经药物治疗后缓解,抗体转阴;(3)足细胞PLA2R的抗原表位不均一,存在序列或构象差异,导致形成抗体的抗原识别部位有差异,但目前相关试剂盒内包被的PLA2R抗原抗原表位单一,因此可能仅能结合待测样本中的部分抗体;(4)可能存在其他自身抗体如超氧化物歧化酶2(superoxide dismutase,SOD2)抗体、醛糖还原酶(aldose reductase,AR)抗体等;(5)可能存在其他继发因素尚未被发现,此部分应归为SMN。综上所述,我们提出了血清PLA2R抗体和肾组织PLA2R抗原、血清PLA2R抗体或肾组织PLA2R抗原和肾组织Ig G4联合诊断IMN的概念,目的在于一方面在保证抗体和抗原特异性的前提下提高IMN患者的确诊率,另一方面减少因病情缓解致使血清抗体转阴患者的漏诊率。目的1、探讨血清PLA2R抗体和肾组织PLA2R抗原检测对IMN诊断的临床价值。2、探讨血清和肾组织Ig G4检测对IMN诊断的临床价值。方法1、纳入2014年9月至2016年1月期间在郑州大学第一附属医院肾内科行肾穿刺活检术,确诊为IMN患者123例,其中男性72例,女性51例,平均年龄47.00(31.00,60.00)岁,部分非IMN患者54例,其中男性29例,女性25例,平均年龄40.5(29.00,54.75)岁,包括Ig A肾病22例、微小病变肾小球病(minimal change disease,MCD)15例和其他原发性肾小球病3例,以及乙肝病毒(Hepatits B virus,HBV)相关肾炎4例、狼疮性肾炎(lupus nephritis,LN)2例和其他继发性肾小球病8例等,共计177例。2、记录患者的一般资料和临床生化指标,包括年龄、性别、血清白蛋白(ALB)、血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、血清尿酸(UA)、血清总胆固醇(T-CHO)和甘油三酯(TG)、血清免疫球蛋白(immunoglobin,Ig)及各亚型、24小时尿蛋白(24h UTP)等。3、采用酶联免疫吸附法(ELISA)法检测血清PLA2R抗体(PLA2R-Abs),且血清PLA2R-Ab浓度<8.95RU/ml为阴性,≥8.95RU/ml为阳性;采用免疫组织化学染色法检测肾组织PLA2R、Ig各亚类及亚型和C3、C4、C1q沉积。IMN患者根据血清PLA2R-Abs水平分为PLA2R-Abs阳性组和阴性组,分析其与临床生化指标的相关性。4、应用SPSS19.0软件进行统计学分析,取α=0.05为检验标准,P<0.05代表差异具有统计学意义。然后,通过制作ROC曲线求得AUC和95%CI,并将敏感度和(1-特异度)之差排序,取差值最大者的Cut-off值。结果1、IMN组血清PLA2R抗体滴度中位数34.80(11.20,109.70)RU/ml较非IMN组2.75(2.30,4.23)RU/ml明显升高,P值<0.05,差异具有统计学意义;IMN组血清PLA2R抗体敏感度为78.9%,特异度为92.6%,其ROC曲线的AUC为0.871,95%CI(0.810-0.932),Cut-off值为8.95。2、IMN组血清Ig G4抗体滴度中位数0.22(0.13,0.44)RU/ml与非IMN组0.22(0.10,0.46)相比,P值>0.05,其差异不具有统计学意义;IMN组血清Ig G4抗体敏感度为65.9%,特异度为55.6%,其ROC曲线AUC为0.526,95%CI(0.431-0.621),Cut-off值为0.17。3、IMN组肾组织PLA2R抗原表达均值(0.56)较非IMN组(0.08)明显增高,P值<0.05,差异具有统计学意义;IMN组肾组织PLA2R抗原敏感度为73.7%,特异度为88.0%,其ROC曲线的AUC为0.814,95%CI(0.746-0.883),Cut-off值为0.25。4、IMN组肾组织Ig G4表达均值(2.05)较非IMN组(0.11)明显增高,P值<0.05,差异具有统计学意义;IMN组肾组织Ig G4敏感度为95.0%,特异度为94.0%,其ROC曲线的AUC为0.949,95%CI(0.906-0.992),Cut-off值为0.25。5、联合血清PLA2R抗体与肾组织Ig G4诊断IMN可在保证敏感度(95.0%)的前提下,提高诊断的特异度(96.0%),联合后的AUC为0.949,95%CI(0.901-0.996)。联合肾组织PLA2R抗原与肾组织Ig G4诊断IMN可在保证特异度(94.0%)的前提下,提高诊断的敏感度(95.8%),联合后的AUC为0.951,95%CI(0.906-0.997)。6、若联合检测血清PLA2R抗体与肾脏PLA2R抗原诊断IMN,虽然诊断的敏感度(91.5%)提高,但其特异度不升反降(84%),联合后的AUC为0.894,95%CI(0.836-0.952)。7、Pearson相关分析显示,血清PLA2R抗体水平与血白蛋白、血胆固醇和24小时尿蛋白均不相关;Spearman秩相关分析显示,肾组织PLA2R抗原表达与血白蛋白、血胆固醇和24小时尿蛋白均不相关。结论1、血清PLA2R抗体、肾组织PLA2R抗原和肾组织Ig G4均是诊断IMN的特异性生物指标,并且敏感度依次为肾组织Ig G4>血清PLA2R抗体>肾组织PLA2R抗原,其诊断疾病的效能也依次为肾组织Ig G4>血清PLA2R抗体>肾组织PLA2R抗原;而血清Ig G4抗体却非IMN的特异性诊断指标。2、血清PLA2R抗体和肾组织Ig G4联合检测可在保证敏感度的前提下,提高IMN患者诊断的特异度,其预测疾病的能力比较接近金标准。肾组织PLA2R抗原和肾组织Ig G4联合检测可在保证特异度的前提下,提高IMN患者诊断的敏感度,其预测疾病的能力也最接近金标准。3、联合血清PLA2R抗体与肾组织PLA2R抗原诊断IMN只能提高诊断的敏感度,却不能提高特异度,其诊断疾病的效能仅有所提高。