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目的:通过比对食管癌调强技术根治性放疗后局部区域失败的CT图像与原治疗计划图像的融合,分析局部区域失败部位的分布特点,并探讨局部区域失败的影响因素。进一步研究局部区域失败与靶区剂量及剂量体积的关系,为提高食管癌放疗后局部控制,改善生存提供参考。方法:收集从2009年1月到2013年1月在河北医科大学第四医院放三科接受根治性放疗并符合入组条件的食管癌患者共103例进行分析,其临床病理资料和物理学数据均完整。其中男性65例,女性38例;鳞癌100例,其他类型癌3例;接受累及野照射(involved-field irradiation IFI)者65例,接受选择性淋巴引流区预防照射(elective nodal prophylactic irradiation ENI)者38例。整组处方剂量范围为54~66Gy,中位处方剂量60Gy。根据随访结果及复查的影像学资料,将确诊有局部区域失败的患者的CT图像全部传输至三维适形放疗计划系统中,同时调阅其首次放疗计划,根据解剖结构进行这两次图像的融合,比对观察这些局部区域失败部位与首次治疗计划时GTV、CTV、PTV、CTV1、PTV1的位置关系,准确定义其失败的范围。探索食管癌放疗后局部区域失败的影响因素。对局部区域失败组与无局部区域失败组的原计划的剂量、体积参数进行比对。观察的剂量参数包括:GTV、CTV、PTV的D98、D95、D50、D2。ENI组还观察CTV1、PTV1的D98、D95、D50、D2;体积参数包括:GTV、CTV、PTV的V60、V55、V50及ENI组CTV1、PTV1的V50、V45。采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析,计数资料采用χ2检验和t检验,生存相关分析采用Kaplan-Meier法,影响局控的单因素分析采用χ2检验,多因素分析采用logistics回归模型,P<0.05认为具有统计学意义。结果:1全组患者随访至2014年12月31日,随访时间6.3~71个月,中位随访时间32个月。全组患者1、3、5年生存率为87%、43%、20%,中位生存时间32个月。其中51例出现局部区域失败,24例出现远处转移,40例无任何治疗失败。51例局部区域失败患者1、3、5年生存率为78%、33%、11%,中位生存时间18个月。52例无局部区域失败患者1、3、5年生存率为92%、73%、48%,中位生存时间43个月,两组之间有统计学差异(P=0.00)。全组65例接受IFI照射的患者1、3、5年生存率为83%、37%、17%,中位生存时间28个月,38例接受ENI照射的患者1、3、5年生存率为87%、54%、27%,中位生存时间37个月,两组比较未见统计学差异(P=0.09)。24例远处转移患者1、3、5年生存率为68%、25%、4%,中位生存时间13个月,40例无任何治疗失败患者1、3、5年生存率为97%、78%、60%,中位生存时间48个月。局部区域失败的51例患者中,46例失败发生在GTV内,1例发生在CTV内,2例发生在PTV内,2例发生在PTV外。2局部失败影响因素的分析:单因素分析发现,T分期、N分期、TNM分期为食管癌放疗后局部区域失败的影响因素。多因素分析发现,T分期偏晚(OR=2.218,P=0.01)、年龄偏大(OR=3.429,P=0.011)、病变位于颈段及胸上段(OR=4.662,P=0.027)的食管癌患者更容易出现局部区域失败,系独立性影响因素。3.1无局部区域失败组(52例)与局部区域失败组(51例)的原放疗计划的剂量学比较,发现无局部失败组的剂量参数GTV D98~D2、CTV D98~D2、PTV D50~D2及体积参数GTV V60、CTV V60均明显高于局部失败组,差异均有统计学意义,PTV V60接近于有统计学差异(P=0.06),并且发现局部区域失败组各靶体积(GTV、CTV、PTV)的V60均小于95%。进一步比较局部区域失败发生在GTV内的46例与相同期别的无局部区域失败组46例,发现无局部区域失败组的GTV D2、CTV D2及GTV V60、CTV V60均明显高于局部区域失败组,差异有统计学意义,并且局部区域失败组各靶体积(GTV、CTV、PTV)V60也均小于95%。3.2分层比较发现,T1+2期时,无局部失败组(24例)CTV、PTV的剂量参数及体积参数CTV V60、PTV V60均明显高于局部失败组(13例)的数值,差异有统计学意义,局部失败组各靶体积(GTV、CTV、PTV)V60均小于95%。当原发病变部位为胸下段癌时,无局部失败组(15例)剂量参数GTV D50~D2及体积参数CTV V60、PTV V60均明显高于局部失败组的(8例),差异有统计学意义,局部失败组各靶体积(GTV、CTV、PTV)V60也均小于95%。分析年龄≤65岁患者时,发现无局部失败组(27例)各靶体积(GTV、CTV、PTV)的剂量参数及体积参数V60均明显高于局部失败组(18例),差异有统计学意义,局部失败组各靶体积V60均小于95%。4照射范围的影响:4.1 ENI组(38例)的各靶体积(GTV、CTV、PTV)剂量参数及体积参数GTV V60、CTV V60~55、PTV V60~55均明显高于IFI组(65例),差异有统计学意义,IFI组各靶体积V60均小于95%。4.2局部失败组内,ENI组(16例)的剂量参数PTV D98~D95、体积参数CTV V60和PTV V60~50均明显高于IFI(35例),差异有统计学意义,IFI组各靶体积的V60均小于95%。4.3无局部失败组内,ENI(22例)各靶体积剂量参数及PTV V60均明显高于IFI(30例),差异有统计学意义,且IFI组的PTV V60也小于95%。4.4 ENI组内,无局部失败组(22例)GTV D98~2、CTV D50~2、PTV D50~2均明显高于局部失败组(16例),差异有统计学意义,各靶体积参数未见统计学差异。4.5 IFI组内,无局部失败组(30例)各靶体积的V60均高于局部失败组(35例)的数值,差异有统计学意义,并且局部失败组各靶体积的V60均小于95%,而各靶体积的剂量参数未见统计学差异。结论:1食管癌调强技术根治性放疗后局部区域失败仍然是最主要的失败原因,并且失败多发生在GTV内。2分期晚、年龄大、颈段及胸上段癌的患者放疗后局部区域失败更常见。3为降低局部区域失败,建议处方剂量所包含的各靶体积的百分比不能低于95%,尤其是95%的PTV的处方剂量。