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背景与目的： 鼻咽癌(nasopharygealcancer,NPC)是中国南方地区最常见的恶性肿瘤之一,放射治疗是其最主要的治疗手段。鼻咽癌淋巴结转移发生率高,初诊时以颈部肿块为主诉的达40％～50%,检查发现颈部淋巴结有转移达70%以上,但颏下、颌下淋巴结转移则少于2%。在传统放疗技术中,Ⅰb区阴性的鼻咽癌患者其Ⅰb区部分或全部包括在面颈联合野或上颈部切线野的照射范围内,Ⅰb区都受到不同程度的照射。随着近十多年来调强放疗在鼻咽癌的广泛应用,对靶区的勾画要求越来越严格,既要避免漏照射,也要避免多照射,以达到在不减低局部控制率的情况下降低危及器官受照剂量、减少放疗后不良反应的目的。对此临床上在CTV1(高危区)范围的勾画指引上存在多个不同的标准:如RTOG0225鼻咽癌调强放疗的治疗协议中规定CTV59.4所包括的高危淋巴区域中包括双侧下颌下淋巴引流区。中国医学科学院肿瘤医院在其调强放疗的临床靶区定义中规定:同侧Ⅱ区淋巴结≥2cm或Ⅱa区淋巴结阳性,上颈淋巴结侵及皮肤或上颈部有手术史时,应考虑将Ⅰb区包括在CTV1内。而国内2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识中指出Ⅰb区在以下情况应列入CTVnd区域:①Ⅰb区有转移性淋巴结,或该区阳性淋巴结切除术后;②Ⅱa区转移淋巴结包膜外侵或直径≥3cm;③同侧颈部多个区域(≥4个区域)淋巴结转移;④鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥后1/3、软硬腭、齿槽等。本研究通过回顾性分析117例颈部淋巴结阳性Ⅰb区阴性鼻咽癌患者治疗后的随访结果,探讨颈部淋巴结阳性Ⅰb区阴性鼻咽癌Ⅰb区预防照射的合适范围。 材料与方法： 收集2008年1月至2009年5月在我院初次住院的117例颈部淋巴结阳性Ⅰb区阴性鼻咽癌患者的临床资料,全部患者均接受根治性放疗(三维适形放疗或调强放疗),其中110例接受化疗;鼻咽中位剂量DT70Gy。按CTV1(高危区)包括Ⅰb区的范围不同分为三组:(a):不包括Ⅰb区;(b):包括部分Ⅰb区;(c):包括整个Ⅰb区。对全组的生存情况、Ⅰb区淋巴结的复发率及其相关影响因素进行了分析。在(a)组96例患者中(其中3D-CRT76例,IMRT20例)随机抽取3D-CRT、IMRT各10例,进行Ⅰb区的剂量学分析。 结果： 1.全组随访时间4～45个月,中位随访时间35个月,2年和3年随访率均为100%。 2.到随访截止时间,117例颈部淋巴结阳性鼻咽癌患者87例无病生存;25例死亡;5例进展;治疗后失败30例中单纯鼻咽复发占30.0%,单纯颈部复发占6.7%,远处转移占 56.7%,鼻咽合并颈部复发为0,鼻咽合并远处转移为0,颈部复发合并远处转移占3.3%,2例死于非肿瘤。在以上失败病例中,远处转移排首位。 3.全组患者的2年、3年总生存率分别为82.9%、78.6%;2年、3年无局部区域复发生存率分别为90.1%、89.2%;2年、3年无远处转移生存率分别为86.8%、84.9%。 4.在随访时间内本研究117例患者中,放疗后均未见Ⅰb区淋巴结复发。 5.在96例(a)组患者中,随机抽取3D-CRT、IMRT各10例,其Ⅰb区的平均剂量分别为:46.46±6.34Gy、50.77±5.28Gy。 结论： 1.在本研究中,颈部淋巴结阳性但Ⅰb区阴性的鼻咽癌患者在采用3D-CRT/IMRT放疗技术时,不管Ⅰb区是否包括在CTV1范围内,其放疗后Ⅰb区淋巴结复发率均为0。 2.即使CTV1不包括Ⅰb区,Ⅰb区均已接受了较高的计划外剂量照射。 3.是否需要根据个体病例的淋巴结转移特点来确定CTV1,需要进一步随机对照临床试验。