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目的:探讨不同病因所致急性重症胆管炎(ACST)的中西医结合内镜、腹腔镜及其联合治疗的最佳方法,并提出微创治疗ACST的初步方案。 方法:病例选择自2003年3月至2006年3月间我科收治的ACST患者264例,在本研究初期随机选取40例胆总管结石致ACST的患者入院后行急诊开腹胆总管探查、T管引流术,作为手术对照组。其余224例行内镜、腹腔镜联合治疗,作为微创治疗组。微创治疗组入院后首选急诊十二指肠镜鼻胆管引流术(ENBD),成功219例。在急诊ENBD成功的219例中,随机选取100例在ACST急性期单纯行内镜胆道引流治疗,作为ACST急性期单纯内镜治疗组,其余119例在内镜胆道引流治疗的同时联合中药治疗,作为ACST急性期内镜联合中药治疗组。该研究探讨了急诊内镜联合中药在ACST急性期治疗的疗效,并探讨不同时间段急诊内镜治疗对ACST患者预后的影响。以上内容构成本课题的第一部分。 微创治疗组224例,其中急诊ENBD失败的5例为胆总管结石患者,均急诊行腹腔镜胆总管探查、T管引流术;对于ACST病因诊断明确,估计短时间内可完成内镜操作的患者选择性行急诊内镜ACST的病因治疗;在ACST急性期尚未完成病因治疗的患者进入ACST病因的择期或限期治疗,胆总管结石患者依据是否首选择期内镜胆管取石和是否耐受腹腔镜手术治疗分为:择期内镜胆管取石、伴胆囊结石者联合腹腔镜胆囊切除术(LC)。对于不符合择期内镜胆管取石治疗和内镜胆管取石失败的患者,若耐受手术治疗则行三镜联合胆管探查、胆囊切除术(LCBDE+LC),若不能耐受手术治疗则行胆总管塑料支撑管放置术(ERBD),缓解胆道梗阻。胆管狭窄的患者根据狭窄性质和程度采取不同治疗方案。对于缩窄性十二指肠乳头炎行内镜EST;对于胆道术后损伤性胆管狭窄的患者选择内镜胆道扩张+ERBD术。对于胆道恶性狭窄的病人,若符合根治性手术治疗指征,则限期内行根治性手术治疗,若不具备根治性手术指征则行内镜下胆道金属支架放置术(EMBE)。以上内容构成本课题的第二部分。 结果:微创治疗组224例ACST患者,急诊ENBD成功219例,成功率97.8%。5例急诊ENBD失败的胆管结石患者,急诊均行腹腔镜胆总管探查、T管引流术,术后无严重并发症发生。18例急诊内镜完成ACST的病因治疗,占ACST微创治疗组8.0%。急诊内镜联合中药治疗ACST的研究中,内镜联合中药治疗组比单纯内镜治疗组在急诊内镜术后患者感染中毒症状的改善和肝功能的恢复方面具有明显的优势。研究中发现ACST患者急诊内镜后中毒症状的改善、肝功能的恢复与急诊内镜至ACST的发病时间存在一定的相关性,发病12小时内行急诊内镜治疗的患者在中毒症状的该善、肝功能的恢复方面明显优于发病12～24小时