随着社会经济的向前发展以及人们生活水平的不断提高,“善终”是人们对生命尊严和质量的必然追求。根据“经济学人智库”2015年发布的《全球死亡质量报告》,我国死亡质量在被评估的80个国家和地区中排名第71位。近年来,“以提升老年人临终生命质量为目标”的安宁疗护服务成为积极老龄化、健康老龄化的重要手段,也是各国在养老服务建设与深化发展中的重要内容。2017年,由国家卫生健康委员会牵头,我国开始试点探索发展安宁疗护服务。然而,目前我国对于安宁疗护服务利用问题的理论和实证研究均相对不足。本文以“安宁疗护服务利用”为研究切入点,以“生命质量理论、马斯洛需求层次理论和安德森卫生服务利用理论”为理论基础构建研究分析框架,采用质性研究和定量研究相结合的混合研究设计,主要围绕三个问题逐步展开,分别是:首先,梳理目前我国安宁疗护服务发展的现状及其特征;其次,探析老年人安宁疗护服务利用的需求内容及其需求层次;最后,分析老年人安宁疗护服务利用现状,包括服务利用行为及其影响因素、不同服务利用行为产生的成本及服务利用效果。基于以上三个问题的深入研究,剖析目前我国安宁疗护服务发展和服务利用存在的问题及成因;鉴于现代安宁疗护服务在我国起步较晚,本文特别围绕研究问题梳理了支持安宁疗护服务利用的相关国际经验;最后,立足我国实际,提出促进安宁疗护服务利用与发展的政策建议。通过对上述议题的深入研究,本文主要得出以下结论和相关政策建议:第一,目前我国安宁疗护服务缺乏完整的政策支持体系、实践发展不均衡。首先是安宁疗护服务政策发展缺乏系统性,具体表现为:政策基础研究不足影响政策与实际的相结合;政策支持重在强调“供给侧”,一定程度上忽略了“需求侧”对安宁疗护服务的影响,造成供需匹配失衡。其次是安宁疗护服务实践发展不均衡,具体表现为安宁疗护服务存在明显的“经济社会发展水平优势先行”趋势,即安宁疗护服务实践受当地经济社会发展水平、资源禀赋、老龄化程度等因素影响明显,落后地区先天不足、后天支持乏力,导致安宁疗护服务在地域和地区之间极为不平衡,不利于我国安宁疗护服务公平、均衡发展。第二,老年人安宁疗护服务利用的需求内容包括“身、心、社、灵”四个方面,但需求层次及其满足存在个体差异。身体层面的安宁疗护服务利用需求主要基于生理需要,包括疼痛控制和症状管理等方面;心理层面涵盖临终老年人安全需要和爱与归属的需求,包括不希望自己因病被嫌弃,甚至被抛弃,也包括保持和家人的亲密关系等;社会层面主要与临终老年人的尊重和自我实现需求相关,即老年人期望通过诸如器官捐献、财物捐赠等行为获得尊重、并实现内心对生命价值更高层次的追求和理解;“灵性需求”层面主要包括老年人对于精神寄托和宗教服务的需要,这是临终老年人的特殊需求且独立于马斯洛需求层次之外,印证了临终老年人与一般群体的需求、临终阶段与生命周期其他阶段的需求之间的差异性。研究还发现,虽然临终老年人的安宁疗护服务利用需求在内容和层次划分上与马斯洛需求层次理论具有内在的一致性,但是在需求层次的生产和满足顺序上存在一定的差异,主要表现为临终老年人安宁疗护服务利用需求的产生和满足并不完全遵循马斯洛需求层次“由低到高”的顺序,可能同时产生多层次的需求。因此,在实践中应当准确识别老年人安宁疗护服务利用的需求及其特征,并就老人的身心状态、预计生存时间等对需求进行动态评估,为老人提供与其需求和偏好相一致的服务、提升安宁疗护服务质量。第三,目前我国临终老年人生存状况堪忧,个体层面的前倾因素、使能因素和需求因素均对安宁疗护服务利用行为产生显著的影响。生存状况方面,超过七成的老年人临终前患有慢性病和重大疾病、且普遍存在卧床不起和意识不清等极端虚弱情况;超过八成的老年人临终前主要选择居家安宁疗护,机构和社区较少;超过九成老年人的死亡点在家中。这表明,我国老年人临终阶段的照料负担较为沉重,且临终期的照料主要依赖于家庭内部。影响因素方面,前倾因素中,年龄越大、受教育程度越高、未婚及非农职业的老年人临终前更容易选择社区或者机构安宁疗护服务;使能因素中,家庭经济状况越差的老年人临终前更容易选择机构安宁疗护服务而不是居家,这与在农村地区“三无老人”或者鳏寡孤独者更可能去机构有关,这类型的机构通常提供福利性或救助性服务;需求因素方面,与选择居家相比,临终前患有高血压等慢性病或者重大疾病的老年人更容易选择社区或者机构安宁疗护服务。影响因素的分析结果表明,老年人安宁疗护服务利用行为受到家庭照料资源、地区和身体状况等因素的影响和制约。因此,在安宁疗护服务发展过程中应当注重消除个体层面影响服务利用的不利因素,保障老年人根据自己的需求和偏好自由选择和使用包括居家、社区和机构等在内的各类服务,提升安宁疗护服务利用的可获得性。第四,安宁疗护服务利用行为和医疗照料成本显著影响临终生命质量。从成本角度,社区安宁疗护服务利用产生的医疗照料总费用均显著高于居家,机构的自负医疗费用显著低于居家。从安宁疗护服务利用行为及成本对临终生命质量的影响来看,选择社区安宁疗护服务的老人临终死亡痛苦最低,这表明,社区安宁疗护比较有利于提高临终生命质量,但是需要降低成本;临终前总医疗费用越高则死亡时越痛苦,表明过度医疗或者无效抢救可能会降低临终生命质量。因此,应当以提升临终生命质量为核心,充分考虑安宁疗护服务的可负担性,出台支持措施构建居家、社区和机构相结合的安宁疗护服务利用网络。第五,目前我国老年人安宁疗护服务利用仍面临一些困境,在服务发展的初级阶段,可以借鉴相关国际经验,多管齐下提升安宁疗护服务利用的水平。本文基于安德森模型的“卫生服务利用可及性评价”框架提出:在政策层面,应当完善政策支持体系保障安宁疗护服务利用的可及性;在服务供给层面,应当规范服务供给提升安宁疗护服务利用的可获得性;在社会文化层面,应当创造良好的社会氛围提升安宁疗护服务利用的可接受性;在个体参与层面,应当积极鼓励个体参与提升安宁疗护服务利用的有效性。本文的创新之处在于:一是研究视角的创新,现有的研究大都集中在安宁疗护服务供给层面,且对服务供给内容的研究主要是身体照护服务;本文则从个体层面出发,以“服务利用”为切入点,将安宁疗护服务注重身体层面的需求延伸至“身、心、社、灵”多个方面。二是理论应用的创新,本文将“马斯洛需求层次理论”和“安德森卫生服务利用理论”模型相结合构建研究的分析框架,并首次应用于研究临终老年人的安宁疗护服务利用问题,拓宽了理论应用的范围和深度。三是研究方法的创新,本文将质性和定量研究相结合的方法引入安宁疗护服务利用领域的研究,既弥补了现有文献在方法运用上的不足,又提升了量化数据分析的解释力度。因此,本文在一定程度上丰富和拓展了有关安宁疗护服务研究的视角和理论应用,对老年人安宁疗护服务利用的理论研究和实践发展具有重要的学术价值和现实意义。