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研究背景:随着当代医学发展,患者生存期延长的同时,机会致病性真菌感染发生率也增加,关于非中性粒细胞减少、无基础疾病免疫功能正常儿童侵袭性真菌病的报道日益增多。肺部是真菌感染最易侵袭的部位,合并并发症,有较高的发病率和死亡率,已成为日益突出的问题。早期诊治是改善预后的关键。然而,对于非粒细胞缺乏的儿童,侵袭性肺部真菌感染(Invasive pulmonary fungal infections,IPFIs)的临床表现、影像学表现缺乏特异性,传统诊断方法(显微镜形态学检查、培养和组织病理学检查)缺乏敏感度,常漏诊及延误诊断。血清1,3-β-D葡聚糖(G)试验、半乳甘露聚糖(GM)试验对粒细胞减少儿童IPFIs的早期诊断有一定的临床价值,但G、GM试验易受许多因素影响,假阳性和假阴性不容忽视。血清G、GM试验对非粒细胞减少儿童IPFIs诊断价值的报道较少,其诊断价值尚不明确,仍需进一步探讨。目的:探讨血清G、GM试验对非粒细胞减少儿童IPFIs的诊断价值。方法:回顾性研究分析2015年4月至2017年3月山东大学附属省立医院小儿呼吸科、小儿重症科住院患儿的病例资料。纳入标准:发热、咳嗽和肺部体征经抗感染药物治疗4天无好转或反复;无粒细胞缺乏症病史;住院期间应用抗真菌药物治疗前至少检查1次血清G试验和GM试验。排除标准:外院诊断真菌感染并给予抗真菌药物治疗者;预防性应用抗真菌药物治疗者;未明确诊断自动出院者;新生儿。参照2009年中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南和2008年EORTC/MSG侵袭性真菌感染诊断标准,排除临床拟诊患儿,确诊和临床诊断患儿纳入IPFIs组,非肺部真菌感染患儿纳入非IPFIs组。根据培养(血液、肺泡灌洗液、痰液等)结果,进一步将IPFIs组中曲霉菌感染患儿纳入侵袭性肺曲霉菌(invasive pulmonary aspergillosis,IPA)组。应用SPSS19.0对比IPFIs组与非IPFIs组临床特征、高危因素,分析血清G、GM试验的诊断价值。结果:1.本研究共纳入48例患儿,男29例,女19例,男女比例1.53:1,年龄1月-13岁,中位年龄2.25岁。IPFIs组10例(确诊4例、临床诊断6例),其中IPA组5例;非IPFIs组38例。IPFIs组与非IPFIs组起病年龄、住院天数、性别方面比较差异无统计学意义。2.IPFIs组真菌培养共分离真菌11株(其中1例同时分离出近平滑念珠菌、菌膜念珠菌),以曲霉菌属最常见。3.IPFIs组至少存在1项感染的高危因素,诊断前长期使用广谱抗生素8例(80%),其中使用2联以上广谱抗生素≥2周5例(50%);住院时间≥2周6例(60%%);侵入性操作3例(30%);免疫功能低下、接触真菌环境分别2例(20%)。两组高危因素比较,IPFIs组接触真菌环境机率高于非IPFIs组,差异具有统计学意义(P<0.05),其它高危因素无明显统计学差异。4.IPFIs临床表现缺乏特异性,主要有咳嗽、发热、咳痰、咯血或痰中带血、呼吸困难、喘息等。两组临床表现对比,IPFIs组发生咯血及咳血性痰液的机率高于非IPFIs,差异具有统计学意义(P<0.05)。5.IPFIs影像学缺乏特异性,肺实变最常见,IPA影像学无一例空气新月征、晕征。6.IPFIs 组血清 G 试验水平[(141.84,288.88)pg · ml-1]高于非 IPFIs 组[(39.22,42.71)pg · ml-1](P<0.05),GM 试验水平[(0.76,0.66)ug · L-1]高于非 IPFIs组[(0.51,0.39)ug·L-1](P<0.05)。血清G、GM试验、并联试验(G或GM试验阳性即为真阳性)诊断儿童IPFIs的灵敏度、特异度、阳性预测值(Positive predictive value,PPV)、阴性预测值(Negative predictive value,NPV)分别为 60%/40%/70%、84.21%/89.47%/73.68%、50%/50%/41.18%、88.89%/85%/90.32%。对IPFIs组血清G、GM试验结果进行ROC曲线分析,曲线下面积分别为0.786和0.817。7.IPA组血清G试验、GM试验、并联检测、串联检测(G试验和GM试验均阳性为真阳性)诊断儿童IPA的灵敏度、特异度、PPV、NPV分别为60%/40%/60%/40%、84.21%/89.47%/73.68%/100%、33.33%/33.33%/23.08%/100%、94.12%/91.89%/93.33/92.68。结论:1.非粒细胞缺乏儿童IPFIs的高危因素以长期使用抗生素最常见,对于有高危因素的非粒细胞缺乏儿童,明确的真菌环境接触史是该病的警示信号,临床上要警惕IPFIs的发生。2.单独G、GM试验诊断儿童非粒细胞缺乏IPFIs的特异度高,G试验诊断IPFIs的敏感度高于GM试验。对于非粒细胞减少IPFIs,单独血清G试验具有一定临床价值,单独血清GM试验的临床诊断价值有限。连续监测或适当提高临界值可一定程度上排除假阳性。3.并联试验(血清G、GM试验至少一个阳性)利于非粒细胞减少IPFIs的早期诊断,持续阴性发生真菌感染的可能性较低,但不能完全排除诊断。