研究背景中国人口老龄化的急速进程与老年慢性病的高发趋势使我国经济社会发展和医疗卫生服务面临着严峻的挑战。2014年中国60岁及以上老年人口数量已超过2.0亿,老年人慢性病患病率超过52.4%。老年人通常具有病程长,数病共存且症状不典型、并发症多且治愈难度大、多重用药引发健康问题、精神心理问题隐匿、疾病恢复期漫长等特点。针对如此数量庞大且病情复杂的老年人群,如何确立老年护理工作重点,建立具有较高经济和社会效益的延续护理新模式,让患者从住院期间延续至出院后的生理、心理和社会等多方面得到全面照护,不断提高老年患者的结局状态和生存质量,是当今医疗服务体系需要思考的课题。目前,许多国家的健康服务系统都逐渐向经济与效率并重的方向重组,在评价健康服务系统的效益时,越来越重视从健康服务费用与患者结局两方面评价其有效性。护士是与患者接触最密切的医护人员,在患者疾病康复中发挥重要作用,但临床护士疲于应付日常性事务,护理实践的效益无法用有价值的、规范化的数据呈现,护理学科需要相关数据来支持护理实践的效益和护理对患者结局的贡献。护理敏感指标是指识别和评估护理在患者结局及健康照护系统中作用的数据,其在证明护理专业在多学科合作模式中的贡献方面承担着十分重要的角色。与此同时,护理电子信息化的发展加快了标准化护理语言在建立科学化与规范化护理数据库中的应用,为护理敏感指标的建立与完善奠定了坚实的基础。目前,美国、加拿大、澳大利亚、英国、挪威、丹麦等国家对本国护理敏感指标的评估与采集实施由专门机构执行的标准化程序,美国爱荷华大学护理学院于20世纪90年代初发起的结局研究项目,建立了全面的以患者结局为出发点的敏感指标系统,其中压疮、跌倒与坠床、疼痛管理、睡眠情况、感染的控制、营养状况是老年专科领域研究频率较高的指标。我国护理敏感指标起步晚,发展不成熟,专科护理敏感指标研究尚处于探索阶段,老年护理敏感指标多针对老年病医院或老人院质量评价制定,且倾向结构和过程控制,缺乏以患者结局为导向的老年护理专科领域的护理敏感指标。糖尿病是当前威胁全球人类健康最重要的慢性病之一,据国际糖尿病联盟2013年统计,我国糖尿病患者总数已达9800万,居全球首位,老年人患病率为20.4%,协助老年糖尿病患者及照顾者正确管理疾病,任重道远。因此本研究选择老年糖尿病患者为研究应用对象,为今后其他慢性病管理研究提供数据。研究目的探讨老年核心护理问题和护理敏感指标,构建老年护理敏感指标体系；构建以护理敏感指标为依据的老年延续护理干预模式,将其应用于老年糖尿病患者,为改善老年患者护理结局提供依据。研究方法1.采用Delphi法,建立以护理结局为导向的老年护理敏感指标体系。以奥马哈系统和护理结局分类为理论依据,以临床调研和文献回顾为实证依据,采用Delphi专家函询法通过便利抽样对26名专家就老年核心护理问题和老年护理敏感指标的确认进行3轮函询论证。采用“界值法”筛选老年核心护理问题,敏感度认可率>90%的指标入选老年护理敏感指标,同时结合专家文字性的意见,课题组集体评议后完成筛选结果的确认。2.以护理敏感指标为依据的老年延续护理干预模式的构建及临床应用。围绕老年护理敏感指标体系,引用赋能理论、整体护理理论、马斯洛基本需要层次论等理论为指导,以奥马哈系统为结构框架,构建以护理敏感指标为依据的老年延续护理干预模式：以老年延续护理实施流程图规范护士行为,用老年延续护理干预模式记录表实时记录患者从入院到出院后的护理全过程,并引导护士实施全面的护理评估、诊断敏感的护理问题、制订针对性的护理计划、实施有效的护理措施、对监测指标进行动态量化的护理评价。在老年糖尿病患者的临床应用中,采用便利抽样法选取某三级综合医院内分泌科2014年12月至2015年2月因糖尿病入院治疗的老年患者47例为研究对象。研究前经医院伦理委员会批准,调查前获得患者的知情同意,通过发放问卷收集数据。在患者入院时由研究组本人和责任护士每隔48h进行个体化干预,出院后首个48h由研究者本人进行电话随访,此后每周电话随访一次,出院后1个月由研究者本人及糖尿病专科护士在糖尿病专科门诊随访一次。使用奥马哈系统成效评分表、糖尿病知识测试问卷、糖尿病患者自我管理行为量表、糖尿病患者生存质量特异性量表评价患者在入院时、出院前和出院后1个月的认知、行为、状态改善情况。3.研究数据采用Excel2007和SPSS13.0统计软件进行分析。定量资料用Mean±SD表示,定性资料用构成比(%)表示。专家积极程度用问卷有效回收率和专家意见提出率表示,专家权威程度用权威系数(Cr)表示,专家意见协调程度用肯德尔协调系数表示。运用百分比权重法对老年核心护理问题进行排序。用重复测量方差分析检验方法评价患者在入院时、出院前和出院后1个月在奥马哈系统成效评分、糖尿病知识得分、自我管理行为得分和生存质量得分改善情况。研究结果1.函询问卷回收结果显示,来自全国7个城市3所高等院校16所三级综合综合医院的26名专家参与本次函询。3轮函询问卷有效回收率分别86.67%、100%、96.15%,专家意见提出率分别为53.85%、26.92%、16%,专家权威程度和Kendall’s W协调系数分别为0.832、0.864、0.865和0.197、0.571、0.583,说明本次函询研究结果可信。2.对老年专科领域核心护理问题的函询结果显示,老年患者在住院期间存在11个核心护理问题,涵盖了奥马哈系统问题分类的生理、健康相关行为、心理社会三大领域,分别为：睡眠与休息型态、排便功能、神经-肌肉-骨骼功能、药物治疗方案、循环、身体活动、消化-水合、个人照顾、疼痛、营养和精神健康。出院后存在7个核心护理问题,涵盖了奥马哈系统问题分类的生理和健康相关行为两大领域,分别为药物治疗方案、排便功能、睡眠休息型态、神经-肌肉-骨骼功能、身体活动、营养、个人照顾。其中睡眠与休息型态、排便功能、神经肌肉骨骼功能与药物治疗方案4个护理问题为住院期间和出院后两个阶段共同的核心护理问题(均排在前4位)。3.对老年专科领域护理敏感指标函询结果显示,对应老年专科领域核心护理问题的护理敏感指标共54项。用奥马哈问题分类系统进行归类,核心护理问题主要分布在生理、健康相关行为和心理社会三大领域。涉及生理领域和健康相关行为领域的护理敏感指标各25个,各占总指标数的46.30%,涉及心理社会领域的护理敏感指标共4项,占总指标数的7.40%。专家对生命体征等反映患者病情变化指标的认可率为100%,对预防跌倒、药物治疗等维护患者安全的敏感指标认可率≥96%,对电解质平衡、营养状态、睡眠、活动耐力与自理状态等维持患者内环境稳定和功能健康的敏感指标认可率>92%。4.以老年核心护理问题及其护理敏感指标为依据,构建老年延续护理干预模式并在老年糖尿病患者中进行临床验证。研究结果显示,老年糖尿病患者的核心护理问题在生理领域主要为神经肌肉骨骼功能、循环、排便功能、疼痛等；健康相关行为领域主要为营养、药物治疗方案、睡眠与休息型态、身体活动等；心理社会领域主要为精神健康。实施干预后对以上9个核心护理问题的改善状况及护理效果进行统计学分析,结果显示：①患者核心护理问题结局改善情况：与入院时比较,出院前及出院后1个月患者核心护理问题的认知、行为、状态的改善有统计学意义(P<0.05)；出院后1个月与出院前比较,除患者的神经-肌肉-骨骼功能、循环和精神健康3个核心问题的状态改善无统计学意义外(P>0.05),其他护理问题的认知、行为、状态改善均有统计学意义(P<0.05)；②患者糖尿病知识测试问卷得分：与入院时比较,出院前和出院后1个月得分提高有统计学意义(P<0.05)；与出院前比较,出院后1个月得分提高有统计学意义(P<0.05)；③患者糖尿病自我管理行为量表得分：与入院时比较,出院前及出院后1个月的量表总分、饮食维度、运动维度、血糖监测维度、足部护理维度、药物维度得分提高有统计学意义(P<0.05)；与出院前比较,出院后1个月除药物维度得分提高不明显外(P>0.05),其他维度得分提高均有统计学意义(P<0.05)；④患者糖尿病生存质量特异性量表得分：与入院时比较,出院前及出院后1个月的量表总均分、生理维度、心理维度、社会维度和治疗维度得分提高有统计学意义(P<0.05)；与出院前比较,出院后1个月除生理维度得分提高不明显(P>0.05),其他维度得分提高均有统计学意义(P<0.05)。研究结论1.本研究证实了以奥马哈系统和护理结局分类为框架构建的老年护理敏感指标体系,能够帮助护士迅速的判断影响患者安全、舒适的主要因素，厘清护士能力所及的护理标准。2.本研究证实了以护理敏感指标为依据的老年延续护理干预模式能够有效的改善老年糖尿病患者核心护理问题的护理结局,增加疾病专科知识,促进自我管理行为建立,提高生存质量。患者出院后神经-肌肉-骨骼功能、循环和精神健康3个护理问题的改善需要更长时间(>1个月),是护理人员延续护理随访关注的重点。3.本研究证实标准化护理语言奥马哈系统与护理结局分类易于被临床护理人员理解和接受,能成功链接并联合应用于我国老年延续护理干预模式中。