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第一部分中西医结合治疗特发性肺纤维化的Meta分析和系统综述目的:系统评价中药联合吡菲尼酮/N-乙酰半胱氨酸治疗特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)的有效性和安全性。方法:计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库(Wan Fang Data)、中国生物医学文献数据库(CBM)、Pub Med、EMBASE、the Cochrane Library数据库,查找中药治疗特发性肺纤维化的全部文献,时间自建库至2019年10月31日。两位评价员独立应用Endnotes X7软件按照纳入、排除标准进行筛选和数据提取,应用Revman5.3软件进行质量评估及Meta分析。结果:纳入10篇文献,中文10篇,英文0篇。1.临床综合疗效:纳入4项研究,分析结果[RR=1.29,95%CI(1.06,1.57),P=0.01],提示中西医结合治疗特发性肺纤维化综合疗效优于西药组。2.中医证候积分:纳入4项研究,结果提示联合中药改善中医证候疗效优于单纯口服西药治疗[SMD=-1.43,95%CI(-1.93,-0.58),P<0.00001],差异具有统计学意义。3.肺功能:FVC%:2项研究纳入Meta分析,菱形位于无效线右侧不与之相交[SMD=1.08,95%CI(0.28,1.89),P=0.008],提示吡菲尼酮联合中药改善FVC%的疗效,明显优于单独口服。FEV1%:2项研究报告了吡菲尼酮联合中药与独立用药对FEV1%的影响,结果为[SMD=0.32,95%CI(-0.28,0.92),P=0.30],提示两组间改善FEV1%疗效作用差异无统计学意义。DLCO:纳入6项研究进行分析,结果提示中西医结合用药改善DLCO的疗效[SMD=0.36,95%CI(0.14,0.58),P=0.001],明显优于单独用药。TLC:纳入5项研究,采用随机效应模型分析[SMD=0.39,95%CI(0.06,0.73),P=0.02],结果提示中西医联合用药改善TLC效果优于西药组。VC:纳入5项研究,分析结果提示相比单纯西药治疗,联合中药对VC的改善作用不明显[SMD=0.26,95%CI(-0.00,0.52),P=0.05]。肺功能分析结果提示以中西医联合用药,与单纯口服西药相比,能有效延缓或改善IPF患者FVC%、DLCO、TLC指标(P<0.05),但对提高FEV1%、VC指标两组无明显差异。4.动脉氧分压(PaO2):对4项研究进行Meta分析,结果提示[SMD=0.62,95%CI(0.29,0.95),P=0.005],提示中西医结合疗法相比西药组能有效改善PaO2,结局稳健。6.呼吸困难评分:将以mMRC呼吸困难量表进行评定的3项研究[10][14][18]纳入分析,结果为[SMD=-0.41,95%CI(-0.92,-0.01),P=0.05],提示中西医结合减轻呼吸困难程度的作用相比西药组,差异无统计学意义。7.生活质量:纳入2项研究进行Meta分析[SMD=-0.50,95%CI(-0.89,-0.12),P=0.01],提示联合用药对于维持患者生活质量的作用优于单独口服西药。8.6分钟步行试验(6MWT)纳入4项,结果提示联合用药相比西药组改善患者心肺功能的疗效更好[SMD=0.48,95%CI(0.14,0.82),P=0.0002],差异具有统计学意义。9.安全性评价:7项研究对RCT进行了安全性评价,3项研究报告了不良反应,4项研究未出现明显不适.10.其他指标:FEV1/FVC%、SpO2、HRCT因缺乏有效数据,纳入文献异质性过大,待今后积累高质量文献后进行Meta分析。结论:中西医结合治疗IPF在改善患者临床综合疗效、肺功能方面取得良好效果,尤其在改善生活质量方面表现出巨大潜力,不良反应报告较少。本研究纳入高质量、大样本的随机临床对照研究不足,结果存在局限性,后续仍需补充研究为结论提供证据。第二部分芒柄花黄素联合升麻素对博来霉素诱导小鼠肺纤维化的干预研究目的:玉屏风散作为治疗呼吸系统疾病的经典方剂,临床应用中常在黄芪、防风配伍基础上进行加减化裁。实验研究表明芒柄花黄素与升麻素是黄芪、防风的主要活性成分,基于此,本研究建立博来霉素小鼠肺纤维化模型,给予芒柄花黄素联合升麻素灌胃干预,观察其动物药效,初步探讨相关机制,为后期实验及应用于临床提供理论依据。方法:42只雄性C57BL/6小鼠随机分为6组,分别为空白对照组(Nacl组),博来霉素组(BLM组),博来霉素+芒柄花黄素组(芒柄组),博来霉素+升麻素组(升麻素组),博来霉素+联合组(联合组),博来霉素+吡非尼酮组(PFD组)。Nacl组气管内滴入0.9%生理盐水,其余各组经气管给予等剂量博莱霉素溶液建立肺纤维化模型,造模7天后,每日同一时间,Nacl组和BLM组每日灌胃给予生理盐水,各给药组分别按芒柄花黄素50mg/kg、升麻素100mg/kg、吡非尼酮200mg/kg灌胃干预,联合组给予芒柄花黄素50mg/kg+升麻素100mg/kg灌胃干预,记录体重变化,造模第14天检测小鼠肺功能评估病情进展,处死取材。检测肺组织羟脯氨酸(hydroxyproline,HYP)含量以评价纤维化程度。HE染色评估肺组织病理形态变化,免疫组化检测肺组织Col-1、α-SMA表达变化并对其抗纤维化的分子机制进行初步探索。结果:1.体重:造模前各组小鼠平均体重差异无统计学意义,造模7天后除Nacl组小鼠平均体重(g),各组小鼠平均体重均持续下降,提示造模成功;第7天给药后可以观察到,与BLM组相比,芒柄组、升麻素组小鼠体重下降趋势有所缓解,PFD组与联合组平均体重增长趋势接近Nacl组。2.肺功能:FVC:给药7天后(1)BLM组小鼠FVC值明显低于Nacl组,组间差异有统计学意义(P<0.01)。(2)相比BLM组,芒柄组(P<0.05)、PFD组(P<0.01)小鼠FVC值升高,提示芒柄花黄素、吡菲尼酮能够有效改善小鼠FVC值下降。(3)联合组与芒柄组、升麻组相比,组间差异无统计学意义。(4)PFD组相比芒柄组、升麻组及联合组三个给药组,组间差异不具有统计学意义。FEV1:(1)BLM组小鼠FEV1值明显低于Nacl组(P<0.01)。(2)与BLM组相比,芒柄组(P<0.01)、联合组(P<0.05)及PFD组(P<0.01)小鼠FEV1值显著升高,差异具有统计学意义。(3)芒柄组、升麻组与联合组对比,组间差异无统计学意义(P>0.05)(4)PFD组FEV1值明显高于升麻组(P<0.05),差异具有统计学意义。Cdyn:(1)BLM组Cydn均值为0.008,相比Nacl组显著下降(P<0.01)(2)PFD组、联合组、芒柄组相比BLM组,分别改善106.1%、124.8%,41.2%,组间差异具有统计学意义(P<0.05)。(3)与联合组相比,芒柄组Cydn值显著升高(P<0.05),而升麻素组未表现出明显差异。(4)PFD组Cydn值高于升麻素组(P<0.05),与芒柄组、联合组相比数据无明显差异。呼气阻力(Re):(1)BLM组Re均值1.16,显著高于Nacl组(P<0.01);(2)升麻素组Re为0.84,较BLM组改善27.4%;芒柄组、PFD组、联合组Re分别为0.76、0.72、0.69,相比BLM组Re值均显著降低(P<0.01)。(3)PFD组、芒柄组、升麻素组与联合组比较,组间未见明显差异(P>0.05)吸气阻力(RL):(1)BLM组小鼠FVC值明显低于Nacl组,组间差异有统计学意义(P<0.01)。(2)相比BLM组,各给药组RL值均明显降低(P<0.01)(3)联合组与芒柄组、升麻组相比,组间差异无统计学意义。(4)PFD组RL值显著低于升麻素组,差异具有统计学意义(P<0.05)。综上,相比BLM组,芒柄组、联合组及PFD组对博来霉素诱导的纤维化小鼠肺功能均有一定程度的改善作用,PFD组与芒柄组药效未表现出差异,升麻素组、联合组对FVC的改善效果不佳。同时,联合组相比于芒柄组、升麻素组,其对肺纤维化小鼠肺功能的改善作用未表现出明显优势。3..HE染色:Nacl组肺泡结构完整,肺泡及肺间隔基本正常,未见明显出血及炎症细胞浸润;BLM组在可见肺泡间隔广泛增厚,肺泡结构遭到破坏,大量炎症细胞聚集浸润。PFD组与升麻素组肺组织炎性细胞浸润区域较模型组有所减少,肺泡炎程度和肺纤维化程度较模型组有所降低,但仍有较多的纤维组织增生,肺泡腔的缩小程度有所改善。芒柄组、与联合组相比BLM组,炎症细胞浸润、肺泡结构破坏均明显缓解。4.纤维化面积及肺组织羟脯氨酸含量测定:HE纤维化面积统计及肺组织HYP含量测定(1)BLM组小鼠HYP明显高于Nacl组(P<0.05)。(2)与BLM组相比,各给药组HYP含量及纤维化面积均显著降低,差异具有统计学意义(P<0.01)。(3)升麻素组HYP平均值为274.05,纤维化面积均值为13.93%,显著高于联合组(P<0.05),芒柄组与联合组组间差异无统计学意义(P>0.05)(4)与PFD组相比,芒柄组、联合组HYP组间无差异(P>0.05),而升麻素组HYP明显升高(P<0.05),差异具有统计学意义。5.免疫组织化学染色:通过免疫组化累积光密度值(IOD)分析法检测各给药组肌成纤维细胞增殖及细胞外基质等标志物的含量变化,应用Image J软件统计,观察芒柄花黄素、升麻素以及联合用药是否作用于以上环节。博来霉素可通过促进ECM主要成分Col1及肌成纤维细胞标志物α-SMA生成,形成纤维化。(1)相比BLM组,芒柄组、升麻素组、联合组、PFD组均不同程度的下调肺组织Col1、α-SMA表达。差异存在统计学意义。(P<0.01)(2)联合组抑制Col1、α-SMA表达效果显著优于升麻素组(P<0.05),但与芒柄组组间没有显著差异。(3)PFD组抑制胶原沉积、细胞外基质生成的能力明显优于升麻素组(P<0.05),但其对Col1表达的抑制能力弱于芒柄组,差异存在统计学意义(P<0.05)。结论:1.黄芪的有效成分芒柄花黄素能够抑制肺组织炎症,减缓肺组织损伤,改善小鼠肺功能,缓解博莱霉素诱导的小鼠肺纤维化,有望成为新的肺纤维化治疗药物。2.中药单体芒柄花黄素联合升麻素的药效作用较芒柄花黄素单体并无明显差异,但优于升麻素单独用药,提示芒柄花黄素是组合中主要发挥抗纤维化作用的药物。3.芒柄花黄素、升麻素可通过减少肺组织胶原沉积,抑制成纤维细胞增殖、细胞外基质形成发挥其抗纤维化作用4.单体联合用药不能代替中药药对发挥配伍作用。