异位妊娠,即子宫外的妊娠,是指受精卵在宫腔外着床,其中98%的异位妊娠为输卵管妊娠。异位妊娠是造成约6%以上孕妇死亡的重要病因,同时也是影响育龄期妇女再次正常妊娠的重要因素,因此及早地正确诊断异位妊娠,将有助于降低死亡率和提高后续正常妊娠率。现今国际上认为对“空窗期”妊娠即不明确妊娠位置状态(Pregnancy of unknown location,PUL)做出及早地判断将有利于更早一步诊断异位妊娠,从而提高异位妊娠确诊率,更利于对患者采取更合适的治疗。本组就我院既往18个月至我院就诊异位妊娠病例进行回顾性研究及前瞻性研究,以发现异位妊娠的临床特点,并综合我院采用的各种保守诊治方法,以期分析总结适合本院异位妊娠保守治疗适应症,更结合后期随访输卵管妊娠患者的输卵管造影及卵巢功能的情况以评估输卵管妊娠不同治疗措施的疗效及对再次正常妊娠的影响,为临床医师帮助患者再次妊娠提供指导信息。材料与方法：回顾性分析2011年1月—2012年6月复旦大学附属妇产科医院异位妊娠患者的病史资料,并对此时期病例进行电话随访,总结异位妊娠临床特点,研究探讨空窗期检验指标在诊断早期异位妊娠的诊断价值；总结在我院行保守治疗(期待治疗、药物治疗)的病例临床特点,以探讨我院对空窗期异位妊娠采用保守治疗的指征及我院保守治疗方式的分类,研究分析预测选择不同治疗方式的血β-hCG比值的临床应用；前瞻性分析随访输卵管妊娠切开取胚术及输卵管切除术后卵巢生殖激素浓度结果,研究手术影响卵巢功能的情况,随访输卵管妊娠切开取胚术后输卵管造影检查结果,综合术中双侧输卵管条件评分,研究手术影响输卵管的功能情况及对再次妊娠结局的影响。对以上所得资料进行受试者工作特征曲线即ROC曲线分析、t检验、非参数检验及单因素方差分析、多因素logistics回归等统计分析。结果：我院过去18个月首诊疑为异位妊娠共计2849例,包括输卵管妊娠1845例,剖宫产切口妊娠160例,宫角妊娠66例,卵巢妊娠16例,宫颈妊娠20例,腹腔妊娠8例。其中输卵管妊娠占总数的87%。同期收入经B超确诊宫内早孕者369例,宫内妊娠难免流产者147例。输卵管妊娠病例数仍处于逐年上升趋势,尽管其相对所有异位妊娠病例数的百分比有所下降,然而根据统计显示1995年共计病例282例,上升到2005年771例,再上升到2012年6月共计病例1849例。近年来剖宫产切口妊娠病例数明显上升,资料显示过去1995年—2010年15年间共计143例剖宫产切口妊娠患者,而本组资料显示18个月间已有160例。异位妊娠患者入院表现为停经、阴道流血、腹痛及阴道流血和腹痛同时表现的病例比例分别为34.28%、68.13%、12.76%和80.48%,可见异位妊娠患者就诊多因有阴道不规则流血或阴道流血和腹痛同时出现的症状。手术病例共1835例,其中腹腔镜切开取胚术975例,腹腔镜切除术860例,经腹切开取胚术或切除术共计仅14例(9例切开取胚,5例切除术)。入院拟诊异位妊娠者平均β-hCG即0h β-hCG水平为3736±7506.76mIU/mL,其中64.46%病例β-hCG小于2000mIU/mL,9.84%病例β-hCG大于10000mIU/mL；在院48小时平均β-hCG即48h β-hCG水平为4402.71±8582.77mIU/mL,空窗期异位妊娠即入院B超检查未见妊娠囊后由病理证实或随访证实异位妊娠者,入院β-hCG(Oh β-hCG)平均为2806.32±5539mIU/mL,入院后48小时β-hCG (48h β-hCG)平均为3414.66±6877.84mIU/mL,48h β-hCG/0h β-hCG比值平均为1.17±0.68,通过ROC曲线,48h β-hCG/0h β-hCG比值的最佳临界值为1.25,对应敏感度为91.2%,特异度为89.5%,其曲线下面积0.915,当子宫内膜厚度≥13.5mm时考虑宫内正常妊娠,因此,结合48h β-hCG/0h β-hCG≤1.25,及子宫内膜厚度<13.5mm时,可考虑异位妊娠。入院病例中共有2769例病例行B超检查,占97.1%。其中有1974例病例B超下可见附件区包块,而包块大于3cm者共365例,占19.1%,小于等于3cm者1609例,占58.1%,同时见卵黄囊或胚芽者共137例,占9.7%。入院异位妊娠病例中共有504例病例行保守治疗,治疗方法包括期待治疗、MTX药物治疗及米非司酮药物治疗等,失访9人,随访到治疗成功者共495例,占保守治疗病例总数的98.41%,治疗成功病例中首选期待治疗法者共246例,占总数的48.81%,期待治疗法未成功者共5例,占总数的0.40%,治疗成功病例中首选药物治疗法者共249例,占总数的49.40%,药物治疗法未成功者共4例,占总数的7.9%。采取期待治疗患者的0hβ-hCG平均为314.08mIU/mL,在院48hβ-hCG平均为197.49mIU/mL.我院采用药物治疗法包括①MTX150mg静脉滴注法(单次使用,间隔周期一周)、②MTX20mg肌肉注射法(每日一次,共5天,间隔周期一周或隔日)、③MTX静脉滴注或肌肉注射法联合米非司酮口服治疗法。其中方案一适用于血β-hCG值小于1500mIU/mL患者,治愈率高达84.38%;方案二主要应用于血p-hCG值小于1000mIU/mL患者,治愈率高达86.07%；方案三主要适用于血β-hCG值小于1000mIU/mL患者,治愈率可达94.4%。我院对治疗异位妊娠选择适当治疗方式的适应症是：48h β-hCG/Oh p-hCG比值<0.86时,采用期待治疗成功率较高,结合B超检查中可疑异位妊娠包块大小小于15mm,盆腔积液量小于14mm时,采用期待治疗成功率较高,当0.86<48h p-hCG/Oh β-hCG比值<0.97时,则可采用药物治疗,且成功率较高。本组共收录因输卵管妊娠首选治疗方式为输卵管切开取胚术或输卵管切除术并有完整资料病例共1157例,随访获得输卵管造影结果或生殖内分泌激素结果者929例,失访228例,原因包括电话错误/空缺、患者拒绝配合等。其中480例输卵管妊娠切开取胚术后至我院随访行输卵管造影检查病例,发生妊娠结局者共341例,妊娠结局主要包括宫内正常妊娠、宫内妊娠自然流产及宫内妊娠人工流产。本小组以新输卵管评分系统对输卵管妊娠切开取胚术中情况及术后行子宫输卵管造影检查的双侧输卵管状态进行评分,并以评分较低一侧为优势输卵管,分析输卵管评分程度与宫内妊娠的关系。随访结果显示术后3月内发生宫内妊娠者16例,术后4-6月内发生宫内妊娠者127例,术后7-9月内发生宫内妊娠者120例,术后10-12月内发生宫内妊娠者53例,术后13-15月内发生宫内妊娠者25例,术后超过18月发生宫内妊娠者2例,随访得到输卵管评分程度与宫内妊娠情况,结果发现输卵管评分程度为轻度(≤7分)时,术后15月内宫内妊娠率平均达到50%,当输卵管评分程度为中度(8-15分)时,术后15月内宫内妊娠率平均达到40%左右,尤以术后9月内宫内妊娠率较高,当输卵管评分程度为重度(16-48分)时,术后15月内宫内妊娠率平均仅为15%左右,说明术后15月内宫内妊娠结局与输卵管功能状态有密切关系,因此输卵管评分为轻度者,建议在术后15个月内均可试孕,输卵管评分为中度者,则建议在术后9月内积极试孕,而当输卵管评分为重度者,术后不宜试孕,宫内妊娠率偏低,可建议行体外受精-胚胎移植助孕。卵巢血供部分来自输卵管卵巢系膜,输卵管妊娠行输卵管切除术可能会造成卵巢血供受到影响,从而破坏卵巢分泌性激素的功能,本组资料随访了输卵管妊娠行输卵管切除术及输卵管切开取胚术两组术后一年内生殖内分泌激素的变化,共随访到449例术后进行了生殖内分泌六项激素测定的治愈后输卵管妊娠病例。以术后1-3个月、术后4-6个月、术后7-9个月为界,随访不同时间段基础生殖内分泌激素的变化,随访到术后1-3个月行生殖内分泌检查者121例,两组间年龄无统计学差异(P=0.948),比较生殖内分泌激素促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌激素(E2)、孕激素(P)、雄激素(T)五项激素两组间均无统计学差异(P值均大于0.05),而催乳素(PRL)组间差异有统计学意义(P=0.026),PRL激素均值输卵管切开取胚组较输卵管切除组略高,但PRL激素取值均为基础激素正常范围内。术后4-6个月行生殖内分泌检查者247例,两组间年龄无统计学差异(P=0.215),比较生殖内分泌激素FSH、LH、P、T四项激素两组间无统计学差异(P值均大于0.05)；而PRL激素组间差异有统计学意义(P=0.005),E2激素组间差异有统计学意义(P=0.008),两种激素均值都表现为输卵管切开取胚组较输卵管切除组略高,但两种激素取值均为基础激素正常范围内。术后7-9个月行生殖内分泌检查者75例,两组间年龄无统计学差异(P=0.046),生殖内分泌激素六项激素两组间均无统计学差异(P值均大于0.05)。本组将病例分为两个年龄段即20-30岁,31-40岁,通过logistic回归分析显示不同年龄段与生殖内分泌激素浓度变化无显著相关性。结论：空窗期异位妊娠是指尿检或血检妊娠试验阳性,却无法在阴超检查中确诊的可疑异位妊娠状态,以48h β-hCG/0h β-hCG比值最佳临界值1.25为诊断截点,结合子宫内膜厚度<13.5mm有助于诊断空窗期异位妊娠,其敏感度为91.2%,特异度为89.5%。我院采用保守治疗(包括期待治疗、药物治疗)的适应症48hβ-hCG/Oh β-hCG比值<0.86时,结合B超检查中可疑异位妊娠包块大小小于15mm,盆腔积液量小于14mm时,采用期待治疗成功率较高,当0.86<48hβ-hCG/Oh β-hCG比值<0.97时,则可采用药物治疗,且成功率较高。输卵管切开取胚术后输卵管功能评分7分以内术后15个月均可试孕,15分以内在术后9个月内可试孕,而高于16分则建议行体外受精-胚胎移植助孕；输卵管切除术对卵巢分泌性激素功能无明显影响,随访术后9月内卵巢分泌性激素水平仍属正常,且20-40岁这一年龄段不会影响生殖内分泌激素浓度变化。