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全膝关节置换术（Total knee arthroplasty,TKA）是目前治疗终末期膝关节退行性病变、恢复膝关节功能的理想方法。据统计:TKA后约有60%的患者经历着重度疼痛,30%的患者经历着中度疼痛。因此,为TKA患者提供良好的围术期镇痛成为诸多麻醉医师与外科医师共同追求的目标。收肌管内隐神经阻滞（Adductor canal block,ACB）可降低TKA患者术后疼痛评分,减少阿片类药物的用量,有利于患者早期恢复。然而,ACB的穿刺位置目前尚存在争议,故本研究拟从穿刺位置、局麻药物半数有效剂量、镇痛效果及对机体炎症反应的影响等方面对ACB用于TKA后镇痛进行探讨。第一部分收肌管内隐神经阻滞的穿刺位置目的:探讨超声引导下ACB的准确穿刺位置。方法:择期行非左下肢手术患者20例,采用超声扫描左侧大腿内侧腹股沟至髌骨上缘水平的解剖结构,辨别并标记股三角、收肌管（Adductor canal,AC）、收肌管起点（Beginning of adductor canal,BAC）及收肌管终点（Terminal point of adductor canal,TAC）的位置,标记髌骨上缘、股骨大转子、髂前上棘、髂前上棘到髌骨上缘中点（Mid-thigh,MT）及股骨大转子到髌骨上缘中点（Half-thigh,HT）,测量髌骨上缘至MT、HT、BAC、TAC的距离及AC的长度。结果:所有受试者股三角、BAC及TAC的超声图像均清楚显示。髌骨上缘至MT的距离为23.32±1.23;髌骨上缘至HT的距离为16.06±1.26;髌骨上缘至BAC的距离为18.63±1.31;髌骨上缘至TAC的距离为9.73±0.82;AC的长度为8.96±1.00。20例受试者BAC均位于MT远端,其中18例受试者BAC位于HT近端,2例受试者BAC位于HT的远端1.5及2.3cm。结论:在本研究20例样本条件下,超声影像中髂前上棘与髌骨上缘连线中点位于股三角内,收肌管起点位于髂前上棘与髌骨上缘连线中点的远端,准确的ACB穿刺位置位于股骨大转子与髌骨上缘连线中点水平。第二部分不同入路隐神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛效果的比较目的:比较不同入路的隐神经阻滞用于TKA后的镇痛效果。方法:择期行TKA患者60例,随机分为2组:收肌管内隐神经阻滞镇痛（ACB）组、股三角内隐神经阻滞镇痛（FTSNB）组。分别于隐神经阻滞后4、8、24、48和72 h时评定患者静息、动态VAS评分及患肢股四头肌肌力;并记录阻滞后72 h哌替啶应用情况、不良反应发生情况及患者满意度评分。结果:隐神经阻滞后8、24 h静息痛评分ACB组低于FTSNB组（P<0.05）;阻滞后4、8、24、48h动态痛评分ACB组低于FTSNB组（P<0.05）;阻滞后4、8、24h股四头肌肌力评分ACB组高于FTSNB组（P<0.05）;阻滞后72 h哌替啶应用率ACB组低于FTSNB组（P<0.05）;但两组患者满意度评分及不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论:ACB与FTSNB均可为TKA后提供有效的镇痛,但ACB无论是镇痛效果,还是对股四头肌肌力的影响均优于FTSNB。第三部分收肌管内隐神经阻滞罗哌卡因的半数有效容量研究目的:探讨ACB罗哌卡因的半数有效容量(effective volume in 50%patients,EV50)。方法:择期行TKA患者24例行超声引导下ACB,采用序贯法确定罗哌卡因的容量,初始容量为20 ml,相邻容量之比为1:1.2,注药后0.5 h隐神经支配区域感觉阻滞完全为阳性反应,下一例患者则采用低一级的容量,反之则采用高一级的容量。计算0.5%罗哌卡因用于ACB的EV50及95%可信区间。结果:超声引导下ACB 0.5%罗哌卡因的EV50及其95%可信区间为10.79 ml（10.10,11.52）。结论:0.5%罗哌卡因用于超声引导下ACB的EV50为10.79 ml。第四部分右美托咪定局部用药对罗哌卡因收肌管内隐神经阻滞半数有效浓度的影响目的:探讨右美托咪定局部用药对ACB罗哌卡因半数有效浓度(effective concentration in 50%patients,EC50)的影响。方法:择期行TKA患者54例,分为2组:对照组（C组）和右美托咪定组（D组）。C组仅应用罗哌卡因溶液行收肌管内隐神经阻滞;D组收肌管内隐神经阻滞用药为含1μg/kg右美托咪定的罗哌卡因混合溶液。采用序贯法确定罗哌卡因的浓度,初始浓度为0.5%,相邻浓度之比为1:1.2,注药后0.5 h隐神经支配区域感觉阻滞完全为阳性反应,下一例患者则采用低一级的浓度,反之则采用高一级的浓度。计算罗哌卡因用于ACB的EC50及95%可信区间。结果:C组超声引导下ACB罗哌卡因EC50及其95%可信区间为0.38%（0.36%,0.41%）。D组超声引导下ACB罗哌卡因EC50及其95%可信区间为0.29%（0.28%,0.31%）。D组罗哌卡因EC50低于C组（P<0.05）。结论:1μg/kg右美托咪定局部用药可降低ACB罗哌卡因的EC50。第五部分收肌管内隐神经阻滞联合膝关节周围局部浸润用于全膝关节置换术后镇痛效果的研究目的:探讨多模式镇痛背景下ACB联合膝关节周围局部浸润镇痛（Local infiltration analgesia,LIA）用于TKA后的镇痛效果及对机体炎症反应的影响。方法:择期行TKA患者60例,随机分为2组:对照（C）组、收肌管内隐神经阻滞镇痛（ACB）组。C组采用多模式镇痛背景下LIA镇痛;ACB组采用多模式镇痛背景下ACB联合LIA镇痛。分别于术后4、8、24、48和72 h时评定患者静息、动态VAS评分、患肢肌力;记录术后72 h哌替啶应用情况、不良反应情况及患者满意度评分;并于术前0.5 h、术后8、24、48和72 h时采集外周静脉血,检测IL-6及IL-10浓度。结果:术后8、24、48、72 h静息痛评分ACB组低于C组（P<0.05）;术后4、8、24、48、72h动态痛评分ACB组低于C组（P<0.05）;术后4h肌力ACB组低于C组（P<0.05）;术后8、24、48、72 h患肢肌力评分两组患者差异无统计学意义（P>0.05）;术后患者满意度评分ACB组高于C组（P<0.05）;术后哌替啶应用率ACB组低于C组（P<0.05）;但两组患者术后不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）;术后8、24、48、72 h ACB组IL-6及IL-10浓度明显升低于C组（P<0.05）。结论:多模式镇痛背景下LIA联合ACB较LIA不联合ACB作为TKA后镇痛,不仅可以降低疼痛强度,减少阿片类药物应用,提高患者满意度,还可以降低细胞因子IL-6和IL-10的浓度,抑制机体炎症反应。