论文部分内容阅读
目的慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)呼吸衰竭是导致严重危害公众健康的重大疾病,致死率高,经济负担重。中医药干预AECOPD呼吸衰竭具有一定的疗效和优势,但缺乏系统研究,机制探讨不深入。炎性细胞介导的炎症反应在其中起着重要的作用,Toll样受体(Toll like receptors, TLRs)信号途径在COPD发病机制中的作用受到广泛关注,但对TLR在COPD患者体内实际作用和表达情况的研究较少。本文目的在于从临床方面进行中医辨证治疗AECOPD呼吸衰竭的临床疗效评价,并从单核细胞免疫功能、外周血细胞因子等方面探索中医辨证治疗方案治疗AECOPD呼吸衰竭的机制。对象与方法按照随机对照原则,将AECOPD呼吸衰竭患者分为试验组(辨证治疗+西医常规治疗)和对照组(西医常规治疗),试验组入选52例,对照组52例,试验组在常规治疗基础上进行辨证治疗,评价病死率、气管插管率、撤机率、VAP发生率,于治疗第0,4,7,14天,评测临床症状体征积分,APACHEⅡ评分,血常规,血气分析,MMRC评分等；应用流式细胞仪全血免疫荧光直标法检测单核细胞TLR4蛋白和外周血中T细胞亚群CD4+.CD8+及其比值；应用RT-PCR去测定单核细胞TLR4mRNA、CD 14mRNA、NF-κBp65mRNA水平；酶连免疫吸附法(ELISA)测定外周血CRP,细胞因子β-EP.IL-lb. IL-6、IL-8、TNF-α、IFN-y,安全性评价采用报告表记录患者不良反应,并观察治疗前后血常规,尿常规,大便常规,肝肾功能,心电图进行评价。结果本项目共完成104例病例,其中试验组52例,对照组52例,试验组脱落3例,对照组脱落4例,临床观察结果表明：1试验组死亡2例(3.85%),气管插管8例(15.38%),拔管撤机6例(75.0%),与对照组的3例(5.77%),11例(21.15%),4例(36.36%)比较无统计学意义。试验组患者中2例出现机械通气相关肺炎(VAP),与对照组8例比较差异有统计学意义(P=0.0397)。2试验组治疗后症状体征总积分和症状评分明显低,与对照组差异有统计学意义(P<0.05),体征总积分与对照组比较无统计学意义(F=0.989,P=-0.322)；咳嗽、咯痰、喘息、气短、乏力、心悸、烦燥、腹胀、浮肿等单项积分试验组显著低于对照组(P＜0.05),胸闷、汗出、头痛、语言错乱、食少、哮鸣音、紫绀、精神状态积分两组间差异无统计学意义(P>0.05)。3两组治疗后APACHEⅡ评分均较治疗前降低,试验组下降幅度较对照组明显,差异有统计学意义(F=4.325,P=0.040)。4两组治疗后白细胞总数及中性粒细胞百分比渐下降,组间比较(P=0.336；P=0.517)无显著差异。5试验组治疗后血氧分压与对照组比升高显著(P=0.002)；试验组二氧化碳降低与对照组比较差异无统计学意义(P=0.988)。6治疗后试验组CD4~+、CD4~+/CD8+轻度上升,CD8+与治疗前比较明显回升(P＜0.01)。对照组CD4~+,CD8+台疗后较治疗前轻度升高,CD4~+/CD8+下降,无统计学差异(P＞0.05)。各指标试验组与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。7两组治疗后MMRC评分均较治疗前下降,试验组呼吸困难评分下降与对照组差异有统计学意义(P=0.007)。8 AECOPD呼吸衰竭患者外周血单核细胞CD14~+低于正常人组,与稳定期患者比较显著下降(P<0.05)；AECOPD呼吸衰竭患者CD14蛋白(荧光强度)表达低于稳定期组和正常人组,差异无统计学意义(P>0.05)；AECOPD呼吸衰竭患者TLR4阳性细胞相对百分率高于稳定期组和正常人组,两组与正常人组间差异有统计学意义(P<0.05)；AECOPD呼吸衰竭患者TLR4平均荧光强度高于稳定期组和正常人组,各组间差异无统计学意义(P>0.05)。9治疗后试验组CD14阳性细胞数与治疗前比较轻度上升(P>0.05),CD14蛋白(荧光强度)轻度下降(P＞0.05),与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后试验组TLR4阳性细胞数和TLR4蛋白(荧光强度)轻度下降(P>0.05),与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。10治疗后试验组血单核细胞TLR4mRNA.CD14mRNA. NF-κBp65mRNA水平均较对照组下降趋势显著,其中CD14mRNA与对照组比较有显著差异(P=0.020)。11治疗后试验组血清CRP下降明显,与对照组有显著差异(P=0.045)。12治疗后试验组血清β-EP, IL-1b、IL-6、IL-8、TNF-α水平均出现下降,对照组大都变化不明显或持续上升,试验组与对照组在IL-8(P>=0.047)、TNF-α(P=0.032)比较有显著性差异。试验组IFN-γ轻度上升,对照组第7天上升,第14天下降到治疗前水平，两组比较无显著差异(P>0.05)。13安全性评价方面,辨证治疗AECOPD安全有效,未出现严重不良反应,最常见的不良事件是腹泻,腹胀。两组间无显著差异(P>0.05)。结论1辨证治疗AECOPD呼吸衰竭临床效果显著。能够降低咳嗽、咯痰、喘息、气短、乏力、心悸、烦燥、腹胀等症状积分,降低浮肿的体征积分；提高动脉血氧分压(PaO2)；降低呼吸困难评分(MMRC);降低APACHEⅡ评分。2外周血单核细胞免疫功能与AECOPD呼吸衰竭的发病有关。3中医辨证治疗AECOPD呼吸衰竭的机制可能与下调单核细胞表面TLR4的表达,减轻TLR4和NF-kB介导的炎症反应有关。CRP、IL-8、TNF-α水平与病情严重程度有关,可能可作为判断AECOPD病情严重程度的候选指标。4辨证治疗在减少VAP发生率方面有一定优势；在插管率、拔管率方面显示了较好的趋势,但无统计学意义,可能与样本量较少有关；在降低病死率方面与对照组比较无显著差异。