第一部分静脉超引流与动脉增压对跨区皮瓣（三血管体）远端存活的动物实验研究目的:在临床上常应用静脉超引流或动脉增压来改善跨区皮瓣远端的血供,具体作用机制尚不明确。本研究通过动物跨区皮瓣模型实验,研究静脉超引流与动脉增压对跨区皮瓣远端存活的效果及作用机制。方法:研究者取60只6-8周龄SD级雌性大鼠,随机分为3组:实验组1（静脉超引流组）、实验组2（动脉增压组）和对照组,每组各20只。制备大鼠左侧跨区三血管体皮瓣模型,每个皮瓣模型中包含三个穿支血管体区（髂腰、肋间后和胸背穿支血管体区）。根据分组情况,构建3种类型跨区皮瓣模型。静脉超引流组:分离和结扎肋间后穿支血管及胸背动脉,保留髂腰穿支血管和胸背静脉完整;动脉增压组:分离和结扎胸背穿支血管和肋间后静脉,保留髂腰穿支血管和肋间后动脉完整;对照组:分离并结扎胸背及肋间后穿支血管,保留髂腰穿支血管完整。术后原位缝合所有皮瓣,每只老鼠以单笼进行饲养。术后7d,观察各组跨区皮瓣存活情况,对皮瓣坏死区域进行标记,使用佳能数码相机在皮瓣同一平面摄片,然后将图片信息输入Image J 6.0软件并计算其灰度值。术后0h、6h和1d、2d、3d、7d,测量各组皮瓣经皮血流量和氧分压。术后7d,各组大鼠在腹部麻醉下行明胶氧化铅灌注造影,经1d冷冻处理后,再次切取皮瓣平铺后,采用全数字化X线成像系统（FCR XG-1,富士）进行摄片,观察各组穿支血管体区和穿支血管体吻合区的血管扩增和通畅情况。结果:术后7d,实验组跨区皮瓣远端无明显坏死,实验组跨区皮瓣坏死面积明显低于对照组,静脉超引流组跨区皮瓣远端存活情况优于动脉增压组;自术后6h起,实验组跨区皮瓣经皮血流量和氧分压明显高于对照组,其中静脉超引流组在三组中最高;术后7d,明胶氧化铅灌注造影显示各组髂腰动静脉都出现管径扩张,其中静脉超引流组“穿支血管体吻合区”的微血管吻合比动脉增压组更丰富,而对照组由于皮瓣远端血流灌注不足,在皮瓣远端未发现明显的微血管吻合。结论:静脉超引流与动脉增压均能改善跨区皮瓣远端的血流灌注,静脉超引流效果更加明显。两者促进皮瓣远端存活的机制不同,静脉超引流是通过血液流出通道变化,增加了血管蒂部的动脉血流灌注和静脉超引流之间的压力差,通过逐步扩张穿支血管体吻合区微血管,降低动脉血流向皮瓣远端灌注阻力,从而改善跨区皮瓣远端血供并提高其存活面积。动脉增压通过增加皮瓣远端局部动脉血流灌注来改善皮瓣远端血供,但远端血液回流问题并未得到有效解决。两种方式改变跨区皮瓣远端微循环的血流动力学机制还需进一步探讨。第二部分跨区皮瓣中静脉吻合位置对静脉超引流影响和动脉吻合位置对动脉增压影响的动物实验研究目的:基于第一部分研究结论:静脉超引流与动脉增压均能改善跨区皮瓣远端的血流灌注。本实验在动物皮瓣模型上,进一步研究跨区皮瓣中静脉吻合位置对静脉超引流影响和动脉吻合位置对动脉增压影响,发现影响跨区皮瓣远端坏死的因素,并阐明其内在机制。方法:建立6-8周龄SD级雌性大鼠左侧背部跨区多血管体穿支皮瓣模型,每个跨区皮瓣设计时包含三个血管体:髂腰穿支血管体、肋间后穿支血管体和胸背穿支血管体,两个血管体之间为穿支血管体吻合区。（1）静脉吻合位置对静脉超引流影响。取60只SD级雌性大鼠随机分为三组:对照组、实验组1（肋间后静脉组）和实验组2（胸背静脉组）,每组20只。对照组仅保留髂腰部穿支血管;肋间后静脉组保留髂腰部穿支血管和肋间后静脉,其余动静脉均结扎;胸背静脉组在保留髂腰部穿支血管和胸背静脉,其余动静脉均结扎。（2）动脉吻合位置对动脉增压影响。取60只SD级雌性大鼠随机分为三组:对照组、实验组1（肋间后动脉组）和实验组2（胸背动脉组）,每组20只。对照组仅保留髂腰部穿支血管;肋间后动脉组保留髂腰部穿支血管和肋间后动脉,其余动静脉均结扎;胸背动脉组在保留髂腰部穿支血管和胸背动脉,其余动静脉均结扎。术后7d,观察各组跨区皮瓣存活情况,对皮瓣坏死区域进行标记,应用佳能数码相机在皮瓣同一平面摄片并进行软件分析处理;体视显微镜（Leica-DFC320,莱卡公司）40倍目镜下观察手术即时和术后7d各组大鼠新鲜的“穿支血管体吻合区1”和“穿支血管体吻合区2”两个区域组织微血管扩增情况并拍照,统一视野大小和像素后导入Scion Image Beta 4.02软件内,测量血管相对直径（以像素表示）,计算“穿支血管体吻合区1”的微血管扩增率;术后7d,对各组大鼠尾静脉采血,然后离心分离血清,用全自动生化分析仪检测大鼠乳酸含量。结果:（1）术后7d,实验组皮瓣均存活良好,两者存活面积均明显高于对照组,其中胸背静脉组优于肋间后静脉组;与手术即时比较,体视显微镜40倍目镜下在术后7d观察各组穿支血管体吻合区微血管均有扩增。相比对照组,实验组穿支血管体吻合区1微血管扩增明显,其中胸背静脉组微血管扩增最明显。术后7d,实验组乳酸含量明显低于对照组,其中胸背静脉组乳酸含量最低。（2）术后7d,胸背动脉组皮瓣存活良好,肋间后动脉组和对照组均有部分坏死,但肋间后动脉组跨区皮瓣远端存活情况仍优于对照组;与对照组相比,实验组穿支血管体吻合区可见明显微血管扩增,其中胸背动脉组穿支血管体吻合区微血管扩增最明显;与对照组比较,实验组乳酸含量降低明显,其中胸背动脉组乳酸含量最低。结论:（1）静脉吻合位置距离血管蒂部越远,静脉超引流效果越明显,跨区皮瓣远端存活率越高。静脉超引流位置距离血管蒂越远,血管蒂动脉血流灌注与静脉超引流之间的压力差越大,其覆盖区域的所有穿支血管体吻合区逐步扩张后,跨区皮瓣就可以形成正常的动-静脉回流,从而保证皮瓣远端的存活。（2）穿支动脉吻合位置距离血管蒂部越远,皮瓣远端动脉增压效果越明显,跨区皮瓣远端存活率越高。由于血管蒂部动脉血流灌注需要跨越两个穿支血管体吻合区,在皮瓣远端吻合穿支动脉后可以直接增加局部动脉血流灌注,其动脉增压效果明显,有利于跨区皮瓣远端存活。第三部分静脉超引流或动脉增压的小腿跨区皮瓣修复足踝部皮肤缺损远端存活的临床研究目的:基于静脉超引流与动脉增压对跨区皮瓣远端存活的动物实验研究结论,临床上运用远端吻合静脉的静脉超引流或远端吻合动脉的动脉增压处理的小腿跨区皮瓣修复足踝部皮肤缺损,并与传统的手术治疗方式进行比较,分析静脉超引流与动脉增压在临床上跨区皮瓣设计中的应用价值。方法:我院自2016年5月至2019年7月共收治29例足踝部皮肤缺损患者,随机分为A组和B组。A组15例患者采用静脉超引流或动脉增压的跨区皮瓣转移修复,B组14例患者采用传统的远侧蒂跨区皮瓣修复,术中未吻合远端深、浅静脉或穿支动脉。观察两组病例术后皮瓣远端是否有坏死、皮瓣色泽、质地、感觉和功能等,随访半年,采用SPSS 20.0对两组资料进行统计学分析。结果:两组患者术前基线资料对比无显著差异（P＞0.05）。术后A组1例腓动脉穿支腓肠神经营养跨区皮瓣远端出现极小部分坏死,该患者皮瓣远端行动脉增压处理,血管蒂部未结扎小隐静脉,考虑皮瓣远端静脉压力过大导致血液回流受阻所致,术后定期换药后创面愈合;B组2例出现远端皮瓣部分坏死,1例远端完全坏死。其中远侧蒂腓动脉穿支血管螺旋桨皮瓣2例,远侧蒂胫后动脉穿支血管蒂螺旋桨皮瓣1例。2例皮瓣远端部分坏死经定期清创、换药等对症处理3周后创面愈合。1例远侧蒂腓动脉穿支血管蒂螺旋桨皮瓣远端完全坏死,经两次手术清创、取自体中厚皮片移植后创面愈合。两组患者术后皮瓣修复随访效果比较,有统计学差异（P＜0.05）。结论:设计跨区皮瓣修复足踝部创面缺损时,在皮瓣远端吻合静脉的静脉超引流和远端吻合动脉或血管蒂设计在皮瓣中心的动脉增压都可以明显改善跨区皮瓣远端血供,预防皮瓣远端坏死。跨区皮瓣穿支血管蒂距离皮瓣远端原则上不能超过两个穿支血管体吻合区,术中不建议常规携带逆行浅静脉（如大、小隐静脉等）。