研究背景：腹股沟疝是人类特有的常见疾病,在人类进化的过程中,人类站立后,腹腔压力向下传导,腹股沟区域薄弱暴露,缺乏肌肉支持的腹横筋膜总是承受压力,当腹横筋膜出现缺损或松弛不能承受正常或增加的压力时,便发生腹股沟疝。早在公元前1552年,最早有关疝的论述出现于《EgYPtian Papyrus of Ebers》,公元129-199年,疝的概念是由古罗马时代的Galen医生提出,公元131-201年,最早的疝手术由Celsus描述。虽然腹股沟疝是人类有记载以来所认识的最古老疾病之一,在到16世纪前解剖学理论尚未建立时,腹股沟疝的手术均未在人体局部解剖学的基础上实施,腹股沟疝的治疗方式黑暗而恐怖。一直到16世纪解剖学理论建立后,伴随着大量优秀解剖学家和外科学家的努力,腹股沟疝的手术才开始逐渐遵循人体局部解剖学的基础进行。1887年意大利学者Bassini开创了经典的Bassini疝修补术,创造了疝外科的新时代。他通过分析前人各种腹股沟疝手术失败的原因,采用高位结扎疝囊,将联合腱、腹内斜肌以及腹横筋膜缝合至腹股沟韧带,重建了腹股沟的生理。这种手术方式和手术理念成为了治疗腹股沟疝手术的准则,在其后一个世纪里以Bassini疝修补术为代表的张力性腹股沟疝手术的手术方式和手术理念主宰了腹股沟疝患者的手术治疗,但其治疗存在较高的复发率和并发症的发生率。这些手术是运用患者自身邻近部位的正常组织作为材料来进行修复缺陷部位,将不在正常解剖部位的组织作强行拉拢缝合,不仅局部产生高张力,而且没有达到真正组织间的愈合。上世纪末随着材料学和解剖学的进一步发展,到80年代末美国疝外科医师Lichtenstein的无张力疝修补术和Gilbent的PHS普理灵疝装置(Prolene Hernia System)无张力疝修补术的提出和推广颠覆了大家既往对于腹股沟疝的认识,并使法国医师Fruchard在1956年首次提出并最初定义的耻骨肌孔区域解剖被重新得到认识,而之后在上世纪90年代初美国医生Kugel提出的手术理念和手术方式更使得耻骨肌孔的理论在90年代以后大放光彩。目前来讲,在1989年Lichtenstein正式将“无张力疝修补,,的概念引入疝外科领域以来,无张力疝修补便成为腹股沟疝手术的基本原则,其概念和技术已被越来越多的疝外科医师所接受。就解剖学和修补理念而言,目前的疝修补手术可分为两大类：一类是针对“腹股沟管”后壁的无张力修补,另一类是针对“耻骨肌孔”的腹膜前修补。现代疝外科认为,耻骨肌孔是腹股沟区深层的薄弱区,该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力,因此腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损被认为是疝发生的根本原因,因此对耻骨肌孔区域腹横筋膜的修补才能算真正意义上的腹股沟疝修补。腹膜前修补术的补片位于疝缺损的后方,前方有肌肉和筋膜做挡板,来自腹内的高压不仅可以使补片更好的帖附,还能有效地缓冲来自腹腔内的压力。从理论上讲,腹膜前修补比腹横筋膜前修补更合理。应用腹腔镜修补可减少切口感染、血肿形成及慢性疼痛,更早恢复正常生活,其中以TEP(totally extraperitoneal)术式最优。随着近年来广大外科医师对耻骨肌孔理论的接受和腹腔镜技术的推广,TEP手术逐渐成为治疗成人腹股沟疝的主流治疗方案,由于其手术路径,手术分离范围没有明确统一,耻骨肌孔复杂和隐匿的解剖结构不便学习和理解,导致手术难度加大,学习曲线延长。基于上述情况,我们总结自2005年至2013年,南方医科大学附属小榄医院微创外科开展TEP手术272例的手术经验,将腹膜外间隙耻骨肌孔区域分为4个手术空间并分别建立,在腹腔镜的视角下将平面解剖转为空间解剖,深入了解其复杂的解剖结构,为手术操作提供了理想空间,并以解剖为指导并贯穿手术,希望以一种更加简便易行、安全可靠的手术路径治疗腹股沟疝。现代疝外科的先驱者Astely、Paston、Cooper曾叙述道：“在属于外科医师职责范畴的人类机体的疾病中,在治疗上没有其他疾病比不同种类的疝更需要综合准确的解剖知识和外科技巧。”对解剖学的熟悉程度决定了一个外科医生的工作能力和水平,只有很好的掌握解剖才能使外科医生在手术过程中避免不必要的损伤,减少并发症,使手术获得最好的效果。伴随腹腔镜技术的出现,新的解剖视野结合新的手术入路及操作方法,诞生了一系列新的手术方式和手术思维。但无论哪一种手术的更新都必须依托解剖学为基础,因此在传统的解剖学研究基础上衍生出了适合腔镜手术发展的微创解剖学研究,这种研究是直接基于腹腔镜视野下对人体解剖的研究。发展微创外科解剖学研究,满足微创外科对解剖学的需求,对于促进微创外科的发展,完成从微创外科技术向微创外科学的过渡具有重要意义。要想更好的完成腹腔镜下手术,不仅要学习传统解剖学知识还要学习微创解剖学知识,只有不断深入学习相应的解剖知识,了解解剖层次,才能更好的掌握手术,减少并发症,使手术获得最好的效果。目的探讨应用腹腔镜技术对耻骨肌孔的空间分离解剖在腹腔镜全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal TEP)中的意义,评价其手术特点、术中注意问题,网片置入部位、术后患者恢复情况。材料和方法回顾性分析自2005年至2013年,南方医科大学附属小榄医院微创外科开展TEP手术272例的临床资料,其中男246例,女26例,年龄36-78岁,平均年龄62岁。斜疝227例,直疝42例,股疝3例。病人选择成人易复性腹股沟疝患者,无TEP手术禁忌症。术中准备3DMax网片或巴德、贝朗单层聚丙烯网片15cm×15cm,根据情况进行裁剪,最小不小于8cm×13cm。术前做好详尽的准备,采取气管插管+静脉复合麻醉,常规留置导尿管。术中结合电视腹腔镜视角和腔镜下操作,应用耻骨肌孔的空间分离解剖理念依次将腹膜外耻骨肌孔区域分为初始空间、耻骨空间、髂窝空间和髂血管空间4个空间,依次解剖分离4个空间,显露作为解剖标志的腹直肌后鞘及其下方腹横筋膜；耻骨结节、耻骨梳韧带和直疝三角；腹壁下动脉、髂窝和内环；“危险三角”和髂血管,在空间内安全操作,使手术顺利进行。结果所有272例手术术中均要求依次寻求相应解剖标志界定4个空间,“第1空间”为手术的初始空间,用于Trocar的放置和手术空间的入路,此空间标志性结构为腹直肌后鞘,其下方可见腹横筋膜。“第2空间”是耻骨空间,涵盖了耻骨肌孔的上半区内侧,其标志性结构为耻骨结节、耻骨梳韧带和直疝三角。“第3空间”是髂窝空间,涵盖的是耻骨肌孔外侧,这个区域上半有内环和斜疝三角,下半有疼痛三角,标志性结构是腹壁下动脉、髂窝和内环。“第4空间”是髂血管空间,涵盖了耻骨肌孔下半区,它的标志性结构是“危险三角”和髂血管。最终将这“4个空间”相互融合为一个大范围空间,留置大张网片完全遮挡耻骨肌孔。所有272例手术均应用耻骨肌孔的空间分离解剖技术指导完成手术,所有病例均成功完成修补手术,无手术中转开放病例,无手术中转TAPP (totally extraperitoneal)及IPOM (intraperitoneal onlay mesh)病例,手术中未出现损伤死亡冠血管及死亡三角内的髂血管引起大出血,术中未损伤付腹壁下动脉。所有患者于手术后即可拔出尿管,手术后6小时开始进食流质饮食,术后第1天正常进食。术后仅有伤口轻微疼痛,不需服用止痛药物治疗,术后第1天可下床活动,术后住院时间5(3-8)天。手术时间48(28～60)min。术后随访2～60个月,其中2例出现阴囊血肿经抽吸后治愈,无疝复发病例,无切口及补片感染,无慢性疼痛、睾丸萎缩、射精痛等并发症发生。结论我们通过电视腹腔镜的视角将手术的平面解剖转为空间解剖,深入了解耻骨肌孔的复杂的解剖结构,手术中将腹膜外耻骨肌孔区域分为初始空间、耻骨空间、髂窝空间和髂血管空间4个空间,依次解剖分离4个空间,使TEP手术便于理解和掌握,本研究并且能指导手术连贯操作,缩短手术时间,减少手术并发症发生,耻骨肌孔的空间分离解剖技术可以缩短TEP手术的学习曲线,加深对其复杂的耻骨肌孔及其后方解剖结构的学习和理解,提高手术效率和手术质量。