研究背景与目的背景：睾丸扭转(testicular torsion,简称TT)又称精索扭转(spermatic cord torsion),是指一侧或双侧精索发生扭转,使精索内的血循环障碍,睾丸供血被阻断,从而缺血、缺氧致睾丸缺血梗死,是青少年睾丸丢失最常见原因。睾丸扭转于1840年由Delasiauve第一次描述,但是直到1907年Rigby和Howard在柳叶刀杂志发表了关于睾丸扭转的文章后才被医学界认可为急诊疾病,需急诊手术干预,是泌尿外科急诊疾病。睾丸扭转我国的发病率目前尚无完整的流行病学统计资料,据国内外数据统计,25岁以下的青少年中的发生率,美国4.5/100,000,巴西1.4/100,000,韩国2.9/100,000,台湾地区3.5/100,000,阴囊急症患者中25%(亦有报导为1/3)为睾丸扭转,在小儿阴囊急症中睾丸扭转占9%,上述几个国家及地区的发病率基本一致。虽在青少年男性多发,但是睾丸扭转可发生于任何年龄段,其最常见的两个发病高峰为新生儿期与青少年期,两个发病高峰期处于第一性征和第二性征出现时期,最高发病年龄段是12-18岁,中老年人发病较罕见。青少年突发一侧持续性阴囊疼痛伴恶心、呕吐,查体提睾肌反射消失、阴囊肿胀、触痛,睾丸扭转诊断不难,如有阴囊彩色多普勒提示睾丸血流信号学减弱或消失,即可确诊。然而,对于阴囊急症患者,疾病发病初期其临床表现非常相似,加上部分临床医生对阴囊急症鉴别能力较差,对睾丸扭转认识及警惕性不足,常常以睾丸或附睾炎症处理,造成误诊、误治。然而,睾丸扭转患者需急诊手术探查,恢复精索及睾丸正常解剖结构,纠正睾丸缺血,其睾丸保存时间窗为6-8小时,时间窗非常小,这使得当每个泌尿外科医生碰到这个疾病时,均与时间赛跑,争分夺秒,但是,因首诊误诊率非常高,导致很多患者睾丸缺血坏死而丢欠睾丸。因此,作为泌尿外科医生,睾丸扭转这个疾病应该有足够的重视度和警惕性。目的：阴囊急症患者起病早期表现非常相似,最常见的急性附睾炎、急性睾丸炎、睾丸扭转及睾丸附件扭转均有阴囊疼痛、肿胀等临床表现。为提高临床医生特别是基层医生对睾丸扭转认识及重视,我们收集了睾丸扭转患者临床资料,进行临床回顾性研究并探讨误诊原因,以提高睾丸扭转的早期诊断、早期手术探查治疗,避免因误诊导致患者睾丸丢失。材料与方法1.筛选研究对象：调取2001.2-2014.3期间我院收治睾丸扭转患者(全部由手术确诊)临床资料,一共80例。2.‘般资料统计：年龄1-45岁,平均年龄为19.06±7.66岁,其中110-25岁66例,占82.5%(66/80)。所有患者均为单侧扭转入院,左侧发病61例,右侧发病19例。53例患者曾在外院(社区医院、一、二级医院)就诊,有40例诊断为睾丸炎或附睾炎,1例阑尾炎,1例胃肠痉挛,其中48例切除睾丸；27例在我院首诊,急诊诊断为睾丸或附睾炎症有2例。本组研究中春季(2月、3月、4月)发病22例(27%),夏季(5月、6月、7月)14例(18%),秋季(8月、9月、10月)19例(24%),冬季(1月、11月、12月)25例(31%)。患者起病时间至手术时间波动在5小时至2个月之间,发病至手术时间≤8小时9例,8-12小时9例,12-24小时6例,24-48小时15例,>48小时41例。3.诊断方法：(1).病史：突发患侧睾丸或阴囊疼痛、肿胀,伴或不伴恶心、呕吐；(2).查体：患侧睾丸肿胀,阴囊伴或不伴发红、发热；触痛,睾丸质韧；阴囊抬高试验(Prehn’s征)阳性,精索较对侧增粗、缩短,睾丸呈横位；提高反射试验阴性；(3).辅助检查：阴囊彩色多普勒检查睾丸实质血流信号减少或消失。4.手术方法：所有病人均急诊行阴囊探查术。取阴囊中部横行或纵行切口,钝性分离出患侧睾丸,恢复睾丸解剖结构,复温10-30分钟,观察睾丸颜色,若睾丸颜色变红润,并针刺睾丸白膜后见鲜红色血液流出即保留睾丸,并予常规固定双侧睾丸,否则,切除患侧睾丸,常规固定对侧睾丸。5.统计学分析：运用SPSS 13.0 (Statistic Package for Social Science 13.0)进行统计学分析。患者平均年龄及季节发病人数以-±s表示,四季之间发病均数用单因素方差分析(one-way ANOVA)检验,两两比较用LSD检验,睾丸扭转缺血时间与睾丸存活率之间的关系用Spearman秩相关检验及卡方检验,扭转程度与睾丸存活率之间关系用卡方检验。P<0.05认为有统计学意义。结果1.睾丸扭转季节分布结果因2014年统计数据不全,故将2014年4例结果剔除。分析2001-2013年间每年四个季节的发病情况,春季(2月、3月、4月)每年发病为1.38±1.19人,夏季(5月、6月、7月)为1.08±1.38人,秋季(8月、9月、10月)为1.46±1.27人,冬季(1月、11月、12月)为1.92±1.71人,经单因素方差分析结果为F=0.81,p=0.494>0.05,无统计学意义,即四个季节之间发病率无明显差异性。2.症状与体征结果80例患者中78例因阴囊或睾丸疼痛入院,2例隐睾患者因腹股沟区(隐睾病史)疼痛入院,其中疼痛呈持续性有73例,阵发性起病7例,伴恶心、呕吐9例,伴发热1例；隐睾病史3例,其中2例为腹股沟区疼痛；睾丸肿胀78人,2人无明显肿胀体征,触诊睾丸质韧42例,患侧阴囊皮温升高37例；阴囊抬高试验阳性32例,2例阴性,48例无记录；精索增粗、缩短17例,其余无记录。3.彩色多普勒检查结果外院首诊53例患者中,36例未行阴囊彩色多普勒检查；17例行彩色多普勒检查,其中9例检查结果提示睾丸实质血流信号减少、消失,提示睾丸扭转；8例检查结果睾丸实质异常回声,考虑炎症。在我院首诊27例患者中,仅1例患者未行阴囊B超检查,并误诊为急性睾丸炎症,另一例误诊为附睾炎症,首诊B超结果提示“睾丸及附睾增大并可见血流信号,附睾区不均质回声考虑附睾炎症”；剩下25例患者首诊均行超声检查,结果不同程度提示患侧睾丸血流信号减弱或消失,符合睾丸扭转影像学诊断。外院首诊患者来我院后除2例于外院已经明确睾丸扭转患者外,其余均行阴囊彩色多普勒检查,结果均提提示睾丸实质血流信号减少或消失,符合睾丸扭转。4.误诊结果本组研究80例睾丸扭转患者首诊误诊率达55%(44/80),其中53例患者曾在外院就诊,有40例诊断为睾丸或附睾炎症,1例阑尾炎,1例胃肠痉挛,外院误诊率达79.25%(42/53);27例在我院首诊,急诊误诊为睾丸或附睾炎症有2例。5.手术结果术中见不程度睾丸暗红、发黑,多成暗紫色,睾丸实质肿胀、变硬。均为鞘膜内扭转,左侧扭转为61例,右侧扭转为19例,两侧之比约为3：1；左侧睾丸顺时针扭转21例,逆时针扭转18例；右侧睾丸顺时针扭转9例,逆时针扭转5例。28例睾丸保存的患者中,术中患侧睾丸均行睾丸固定术,26例行健侧睾丸固定术,2例未行健侧睾丸固定术；52例行睾丸切除患者,仅8例未行健侧睾丸固定术,其余均行健侧睾丸固定术。所有切除睾丸送病理科进一步行病理检查,结果均符合睾丸扭转、缺血坏死诊断。睾丸扭转角度90度至1440度之间,扭转角度在180-720度之间共64例(占80%),其中扭转180度19例,360度22例,540度9例,720度12例。6.睾丸缺血时间及扭转程度与睾丸保存率的统计结果睾丸扭转缺血时间与睾丸存活率之间行Spearman秩相关检验(SPSS13.0)结果,Spearman相关系数rs=-1,P<0.01,两者之间呈负相关,有统计学意义。缺血时间小于12小时的睾丸保存率为88.89%(16/18),大于12小时的保存率降为1 9.35%(12/62),χ2=29.65,p<0.05有统计学意义；扭转程度与睾丸存活率的关系：小于等于270°的睾丸存活率为50%(11/22),360°-720°的存活率为25.6%(11/43),x2=3.876,p<0.05,有统计学意义。结论1.睾丸缺血坏死与缺血时间及扭转程度密切相关。2.强烈推荐阴囊彩色多普勒检查这是快速诊断鉴别睾丸扭转重要措施。对于阴囊肿痛的患者即使临床证据强烈提示急性睾丸炎或附睾炎,也应行阴囊彩色多普勒检查,以排除睾丸扭转的诊断；对于青春前期及青春期睾丸急症患者首次彩色多普勒阴性时,短期内应多次复查彩色多普勒,以防漏诊、误诊；3.误诊均为医生临床经验不足、警惕性不高所致,首诊医生应大力提高对睾丸扭转诊治的敏锐性；尽早诊治是防止睾丸丢失最重要的手段；4.阴囊急症患者均应考虑睾丸扭转的可能,提高对本病的警惕性,及早排除与诊断睾丸扭转。早期诊断、尽早行阴囊探查是保存患侧睾丸的关键。基层医生对睾丸扭转认识不够,病史询间及查体不仔细,误诊致睾丸丢失。加强临床医生,特别是基层医生对本病的认识及重视；5.对于患侧睾丸仍有活力、有保存价值的睾丸与健侧睾丸均应行睾丸固定术,固定方式推荐Mazaris等提出的将鞘膜切除翻转并固定于肉膜上,建议临床可采用鞘膜切除翻转术并用不可吸收线固定,以减少因经白膜固定术所产生并发症；此外,对于长期间歇性睾丸扭转的患者,最好也能选择性将双侧睾丸预防性的固定术,避免间歇性扭转进展为永久性扭转造成睾丸缺血坏死。6.与健康男性相比,睾丸扭转术后患者精子量、活性与抗精子抗体均没有统计学差异,睾丸固定术后的患者比切除术后和健康组的精子畸形程度更高,但没有统计学差异。在睾丸相关激素方面,血清促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)及睾酮含量均在正常范围内,抑制素B的水平比健康同龄人偏低,但无统计学意义。这提示,睾丸扭转并不是造成男性不育的重要原因,睾丸扭转与男性不育的关系仍需进一步研究。