膝外翻畸形是儿童发育过程中常见的畸形,表现为肢体在冠状位上向内侧成角,胫骨相对股骨向外侧偏移。如双侧膝外翻畸形,也称为“X”型腿,表现为站立或平卧时双膝靠拢后双内踝存在明显距离。如单侧膝外翻畸形,又称“K”型腿畸形。儿童膝外翻畸形根据其发病诱因,我们可分为生理性膝外翻、病理性膝外翻和创伤性膝外翻。儿童出生时下肢一般存在10。-15。内翻,随年龄增长,大约1岁半时变直。2岁后逐渐出现外翻,3岁时达到最大外翻,到11岁可达到成人水平。故临床上,2-6岁的儿童会表现为生理性膝外翻畸形。病理性膝外翻畸形是指儿童生长骨骺板存在结构性缺陷或病理性改变,从而引起骺板两侧生长不对称,表现为膝外翻畸形。常见原因有骨骺或干骺端肿瘤、代谢性疾病如佝偻病、先天性甲低、先天性骨骼发育不良等。创伤性膝外翻畸形即为创伤所致,大多为临近膝关节的骨折后所致,主要包括股骨远端干骺端骨折、股骨远端骨骺骨折、胫骨近端骨骺骨折和胫骨近端干骺端骨折。与成人不同,儿童由于处于生长发育阶段,大部分膝外翻畸形均源于外伤引起骺板生长不对称所致。第一部分创伤性膝关节外翻畸形的病因研究目的:创伤性膝外翻畸形大多是临近膝关节的创伤骨折所致,主要包括股骨远端干骺端骨折、股骨远端骨骺骨折、胫骨近端骨骺骨折和胫骨近端干骺端骨折。与成人不同,儿童由于处于生长发育阶段,大部分膝外翻畸形均源于外伤引起骺板生长不对称所致。通过回顾分析邻近膝关节的不同类型引起创伤性膝外翻畸形的骨折,根据其不同特点,探讨其发生膝外翻畸形的病因。为临床上预防和治疗创伤性膝外翻畸形提供帮助。方法:选取我院自2015年9月至2018年5月收治的资料完整、外伤所致的膝外翻畸形患儿18例,男性7例,女性11例,平均年龄8岁(4-15岁)。结合其原始致伤原因、年龄体重、骨折部位、影像学及治疗经过,分析其出现膝外翻畸形的原因。结果:18例患儿中,因摔跤间接暴力所致2例,16例为直接暴力作用于伸直位的膝关节外侧所致。股骨远端骨折两例,一例为股骨远端干骺端完全性骨折,一例为股骨远端外侧骨骺损伤(Salter-HarrisⅤ型骨折)。余16例患儿均为胫骨骨折,其中近端干骺端骨折15例,1例为胫骨近端干骺端骨折合并胫骨骨干骨折。对于股骨远端干骺端完全性骨折采用切开复位经皮克氏针固定加下肢长腿管型石膏固定。股骨远端骨骺骨折采用闭合复位,经皮克氏针固定加下肢管型石膏固定。对于胫骨干骺端骨折,大部分采用保守治疗管型石膏固定,部分采用闭合复位经皮克氏针固定。胫骨干骺端骨折合并胫骨骨干骨折,采用闭合复位经皮外固定架固定骨干骨折,经皮克氏针固定干骺端骨折。分析所有患儿出现创伤性膝外翻畸形的病因,对于大龄儿童、特别是大体重儿童,如果为完全性、不稳定骨折,如果复位不佳、未采用坚强固定,加上骨折未愈合前过早负重下地均会引起复位角度丢失,出现逐渐加重的膝外翻畸形。如果外伤引起股骨远端外侧或胫骨近端外侧骨骺损伤,特别是坠落伤引起的Salter-HarrisⅣ型和Ⅴ型骨骺骨折。引起股骨远端外侧或胫骨近端外侧骨桥形成,导致内外侧骺板生长不对称,也会引起膝外翻畸形。临床上还有一种比较多的情况,间接暴力或直接暴力引起胫骨近端内侧干骺端损伤。强大的原始暴力,引起胫骨近端软组织,包括骨膜及鹅足腱的撕裂损伤。缝匠肌、股薄肌和半腱肌三条肌腱附着于胫骨近端内侧形成鹅足腱,鹅足腱与胫骨近端内侧骨膜一起,对胫骨近端内侧生长存在限制作用。骨膜或鹅足腱的撕裂损伤,会导致内侧限制生长效应丢失,引起骺板内侧过度生长,引起胫骨近端内侧骺板过度生长、功能性内侧软骨分离,内外侧不对称生长,出现膝外翻畸形。结论:故对于儿童临近膝关节的骨折,如股骨远端骨骺和干骺端骨折、胫骨近端的骨骺和干骺端骨折,一定要当心愈合过程中出现膝外翻畸形的可能。不管是手法复位还是手术复位,一定要充分矫正外翻畸形,甚至可以轻度内翻。对于大龄或大体重儿,我们可以考虑采用钢板螺钉固定或外固定架固定。在骨折愈合前避免过早负重,以防复位角度的丢失。对于胫骨近端内侧软组织损伤严重者,建议切开复位,清除骨折端嵌插骨膜,修复损伤鹅足腱,可以减少膝外翻畸形发生几率。结合儿童创伤性膝外翻常见的病因与好发因素,我们归纳出儿童创伤性膝外翻高危评估表,期待给临床预防与治疗儿童创伤性膝外翻带来帮助。第二部分青少年创伤性膝关节外翻畸形手术矫正的术前计划目的:青少年膝外翻畸形截骨矫形,不管是行股骨远端截骨,还是胫骨近端截骨术,相比于半骺阻滞术,截骨术操作难度大、损伤大、风险大。我们通过探讨截骨前的一些常见相关问题,完善详细的术前计划和术前准备,可以减少手术时间、手术难度、手术风险,起到事半功倍的效果。方法:通过与截骨矫形相关的七个方面来详细探讨评估术前计划,所有手术患儿术前拍摄双下肢站立位全长正位片。通过下肢对线异常试验MAT与Stevens膝关节六分区法来评估是否存在膝外翻畸形,通过测量股骨远端外侧角mLDFA与胫骨近端内侧角MPTA来评估膝外翻的来源,通过测量近端机械轴PMA与远端机械轴DMA来获得畸形的成角旋转中心CORA点,通过测量PMA与DMA的长度来了解双侧肢体的长度差异,根据不同儿童的特点来评估手术的时机与手术方法,根据CORA点距离膝关节的距离来评估截骨矫形的截骨线位置与截骨方式的选择,根据截骨后需要矫正的角度及患儿的年龄、截骨的部位、骨与软组织情况来决定截骨后如何固定。Paley教授的机械轴与解剖轴术前CORA方法为儿童的肢体畸形矫正提供了精准的矫形原则,其术前测量与计划主要基准于标准的站立位双下肢全长片。但与成人相比,儿童的依从性差,特别是初次受伤无法下地的患儿,临床很难获得站立位下肢片。我们采用Ipadmini3D扫描仪,通过红外技术扫描,运行Captevia扫描软件,可以轻松、无痛的获得双侧肢体的3D图像。通过对3D图像测量股骨与胫骨的体表夹角胫股角TFA,评估双侧肢体外翻角度的差异。结果:青少年创伤性膝外翻畸形截骨矫形前,需要拍摄标准的站立位双下肢全长片。通过测量下肢的机械轴走向、股骨远端外侧角及胫骨近端内侧角大小,我们可以了解是否存在膝外翻及判断膝外翻的来源。通过测量外翻长骨的近端机械轴与远端机械轴,测量其成角旋转中心点,评估出双侧肢体的长度差异,评估出截骨的位置与截骨的方法。我们使用的Captevia3D扫描成像,可以在床边无创、快速的获得下地全长成像,通过TFA的测量早期快速评估下肢是否存在外翻畸形。结论:青少年的截骨矫形术虽然操作难度大、损伤风险大,但通过我们详细、规范的术前计划,可以将我们的手术难度与风险降到最低。第三部分青少年创伤性膝外翻畸形的手术矫正目的:对于生长空间小于一年、或骺板已闭合的青少年,我们推荐使用截骨矫形术矫正膝外翻畸形。如术中一期矫正外翻畸形,可以使用钢板固定。由于儿童骨骼具有强大的愈合和塑形能力,我们推荐使用Ilizarov环行外固定架技术矫正外翻畸形,相对于钢板固定,该方法损伤小、可以避免损伤骨骺、固定时间短、去除方便,必要时可以跨关节固定。Ilizarov技术采用术后逐步矫正畸形,减少了腓总神经损伤的风险,同时术后可以根据畸形的情况随时调整,根据双侧肢体不等长情况行短缩或延长。方法:选取我院自2015年9月至2018年5月收治的资料完整、外伤所致的膝外翻畸形患儿18例,男性7例,女性11例,平均年龄8岁(4-15岁)。8例外翻角度<10度,采用保守治疗,随生长自我矫正。9例外翻角度>10度,观察18月无改善,行“8”字钢板半骺阻滞术手术治疗。1例年龄15岁,骨骺接近闭合,采用股骨髁上截骨+Ilizarov环行外固定架治疗。对于生长空间小于一年、或骨骺已闭合的青少年膝外翻畸形,我们通过截骨矫形配合Ilizarov环形外固定架技术使用,从而恢复膝关节额状面的外翻畸形,恢复下肢正常机械轴走行。在成角畸形的顶点处行开放性或闭合性楔形截骨,将近端穿骨模块与远端穿骨模块通过铰链连接。前后两枚轴向铰链放置于成角矫正轴ACA中心,近远端骨块围绕ACA旋转以矫正外翻畸形。一枚旋转铰链放置于外侧,通过外侧延长的传导力量恢复膝外翻畸形,我们使用角度撑开器作为旋转铰链使用。结果:18例患儿,外翻角度小于10度8例保守治疗,9例行“8”字钢板半骺阻滞术,1例行股骨髁上截骨矫形术。“8”字钢板固定组术后平均三月复查双下肢负重全长片,随访6-24个月,18个月内所有“8”字钢板全部去除。9例病例均未出现螺钉断裂,1例出现螺钉松动移位现象。股骨髁上截骨矫形患儿截骨后采用Ilizarov环形外架固定,术后1周开始行外侧旋转铰链延长。每天分三次延长,一次延长1mm。每周复查一次前后位X线片,待近端穿骨模块与远端穿骨模块平行,可见下肢外观明显改善。停止旋转铰链延长,更换轴向铰链和旋转铰链为直杆固定。复查双下肢全长片,可见左侧外移的下肢机械轴线从膝关节中心点外侧移至内侧。助行器辅助下下地行走,从不负重到部分负重,直至完全负重行走。康复过程中,通过模块转换,拆除近端半环,逐步减少外固定组件。术后4月复查X线片,见截骨处骨性愈合,拆除外固定架。术后评估通过四个方面:畸形外观及双踝间距、下肢机械轴偏向MAD与下肢机械轴线位于Stevens分区的位置、测量股骨远端外侧角mLDFA和胫骨近端内侧角MPTA。结论:对于处于生长快速阶段、生长潜力大于一年者,我们推荐使用股骨远端内侧和胫骨近端内侧半骺阻滞术治疗,相对于“U”型钉,我们更建议使用“8”字钢板行半骺阻滞术。该方法损伤小、操作简单、为临时生长阻滞,待下肢力线恢复正常后马上去除“8”字钢板内固定。对于大部分儿童创伤性膝外翻畸形,通过“8”字钢板微创手术均能达到理想的效果。对于生长空间小于一年,或骨骺已闭合的青少年,半骺阻滞术是无效的,我们推荐行股骨髁上或胫骨近端截骨术。与半骺阻滞术相比,截骨术操作难度大、损伤大、风险也更高,故完善详细的术前计划和术前准备,可以减少手术时间、手术难度、手术风险,起到事半功倍的效果。