论文部分内容阅读
研究背景和目的:子宫瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)为剖宫产的远期并发症之一,是指孕囊着床于剖宫产手术后子宫切口瘢痕上,属于异位妊娠。占有剖宫产史的异位妊娠的6.1%。本病因临床症状无特异性易误诊为早孕而行人工流产术、药物流产术,若处理不当易导致难以控制的阴道大出血和子宫破裂,导致子宫切除,甚至危及患者生命,极具危险性。因此,对该病早期正确的诊断和处理尤为重要。目前对于此病的治疗方法尚无统一的治疗方案。而近年来兴起的高强度聚焦超声(High Intensity Focused ultrasound,HIFU)这一局部非侵入技术在乳腺癌、肝癌、胰腺癌等治疗上取得了良好的治疗效果。HIFU将超声能量汇集到病变组织中的一个较小区域内,使聚焦区的温度上升至65-100℃,使组织坏死而达到治疗目的。本研究通过在动物体内探讨HIFU对胚胎组织的损伤情况,而后进一步将HIFU应用于治疗子宫瘢痕妊娠患者,观察其治疗效果,最后通过与子宫动脉栓塞(uterine artery embolization,UAE)及灌注甲氨碟呤(methotrexate,MTX)术对比,得出HIFU治疗的优势等相关结论。方法:1.应用高强度聚焦超声辐照孕鼠胎儿及胎盘组织,为HIFU治疗子宫瘢痕妊娠提供实验依据。使用不同能量的HIFU辐照孕鼠胎儿及胎盘组织,观察其辐照后超声影像学改变及病理变化。并检测RIP3等表达变化以及电镜、铁染色的变化。2.2011年9月至2013年2月对21例诊断明确的子宫瘢痕妊娠患者,使用HIFU对妊娠组织进行治疗,初步探讨HIFU的治疗效果。治疗前完善血清绒毛膜促性腺激素(HCG)、超声等相关实验室检查及影像学检查。治疗前1小时嘱患者饮水500 ml,适度充盈膀胱,超声确定子宫瘢痕处妊娠组织的位置以及治疗区域和范围,根据妊娠组织的大小和距离体表的距离(深度)来调整HIFU治疗系统的参数,治疗功率约为800-1600W,发射时间约为0.15秒,占空时间为0.18秒,每天或隔天治疗一次。治疗后第1天、第3天、第7天以及每周超声观察妊娠组织的变化、周边血流等情况;实验室检查(血清β-HCG)的变化,并定期随访。3.回顾分析2013年2月至2016年6月收治的115例子宫瘢痕妊娠患者,行HIFU治疗的43例,行子宫动脉栓塞术72例,治疗后第1天、第3天、第7天以及每周超声观察妊娠组织的变化、周边血流等情况及血清β-HCG的变化,并定期随访。比较两种不同方法的治疗效果、并发症及术后恢复情况。结果:1.应用HIFU辐照SD大鼠孕15天胎儿及胎盘,辐照前超声检查示胎鼠可见心管搏动,胎盘内血供丰富,辐照后超声示胎鼠死亡,孕鼠出现阴道出血,肉眼见胎盘组织颜色暗红,可见出血性改变,不同能量的HIFU辐照,HE染色可见其辐照区域不同程度的坏死和出血,焦域外组织可见细胞肿胀,炎症细胞浸润。HIFU辐照后孕鼠胎盘组织电镜检查,提示细胞器中线粒体和内质网扩张、肿胀、溶解、破碎;核皱缩、异染色体聚集,并可见自噬小体。2.患者均在门诊治疗,平均治疗3.4±1.1次(1-5次),在治疗过程中,生命体征平稳,治疗过程有轻至中等程度的疼痛,所有患者均治疗成功,未出现严重并发症。HIFU治疗后第一天、第三天、一周及两周的血清β-h CG分别约为5889±3994(312–15306)m IU/m L,5939±5201(289–17905)m IU/m L,5629±6008(79–15021)m IU/m L和5186±6665(2.1–19348)m IU/m L,患者血清β-h CG下降至未孕水平约为5.3±2.2周。HIFU治疗后,超声检查示治疗后心管搏动停止,但妊娠组织增大且周边血流更加丰富,随后卵黄囊消失,妊娠囊变形且壁薄不光滑,同时彩色多普勒见周边血流减少直至脱落。所有患者瘢痕处妊娠组织消失时间约为6.7±3.0周。在随访过程,所有患者均恢复正常月经周期,有两位患者在治疗后一年至一年半再次妊娠,妊娠过程顺利,妊娠至足月剖宫产下健康的新生儿。3.HIFU组和UAE组在年龄、孕产次、剖宫产次数、此次妊娠距离前次剖宫产时间、孕囊最大直径、停经天数、治疗前血清人绒毛膜促性腺激素水平(β-HCG))无统计学差异。行子宫动脉栓塞术患者常规住院治疗,治疗前局部麻醉,治疗后23例患者出现低热,5例患者出现下肢酸胀,11例患者出现臀部疼痛,6例患者出现下腹痛,其中有3例疼痛剧烈,服止痛药缓解。清宫过程中失血量约为20-1000ml,且一例患者因清宫术中大出血行子宫切除术。所有患者血清β-h CG下降至未孕水平约为7.5±2.0周,包块消失时间为6.9±2.9周,治疗总费用平均约为14156.9±3623.3元。HIFU治疗后第1天及第3天HCG无明显下降,部分患者HCG反而增高,以后持续下降,直至2—12周降至未孕水平,平均约为7.5±2.0周;病灶消失时间平均为7.7±2.7周,治疗过程中不需麻醉、清宫和住院,治疗总费用平均是5142.5±1992.5元。结论:1.HIFU能够损伤胎鼠及破坏胎盘血供,使胎盘出现变性、坏死,周边炎症细胞浸润,可能是一种可行的终止妊娠的方法;2.HIFU是一种安全、有效的治疗子宫瘢痕妊娠的方法,可作为瘢痕妊娠一种新的可供选择的治疗方式;3.HIFU组较UAE组痛苦轻、手术并发症少、无需住院、费用低、无需麻醉,是一种安全、有效、无创的治疗方法。