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女性盆底功能障碍性疾病主要包括盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁、粪失禁和性功能障碍等疾病,其中,盆腔脏器脱垂已成为威胁中老年妇女身心健康及生活质量的主要慢性疾病之一。我国是一个人口大国,从20世纪下半叶开始,人口老龄化日趋明显,盆腔脏器脱垂的患病率逐渐增高,给患者生活及心理带来极大的困扰,同时也给社会和家庭带来极大的负担。腹腔镜下阴道-骶骨固定术具有手术成功率高、术后复发率低、补片的侵蚀率低、手术创伤小、术中出血少和术后恢复快,对性生活质量的影响少等优点,是治疗阴道穹窿脱垂、子宫脱垂另一可选择的手术方式,但由于骶前区血管丰富,血管解剖变异较大,术中易发生骶前区出血,甚至导致难以控制的大出血而危及生命。目前,该术式中如何降低手术中骶前区出血的并发症,补片在骶骨区的缝合固定位置及补片材料的排异问题仍存在较大的争议,从而影响了腹腔镜下阴道-骶骨固定术的广泛开展。因此,对该术式的手术安全性研究至关重要。然而,国内、外针对该术式的安全性研究报道甚少。目的通过对女性尸体骶前区血管灌注后,对腹腔镜下阴道-骶骨固定术手术区域进行解剖学研究,了解骶前区的解剖特点,探讨手术的安全区域,旨在为腹腔镜下阴道-骶骨固定术提供应用解剖学资料。同时,对女性尸体骶前纵韧带分段进行离体的生物力学试验,了解其生物力学性质,获取生物力学参数,以探讨S1~S5骶前韧带不同节段生物力学特点,为腹腔镜下阴道-骶骨固定术提供参考数据,进一步为确定的手术固定位点提供力学依据。材料与方法第一部分10%福尔马林固定防腐的成年女性尸体18具,所有标本会阴及盆腔脏器发育正常、无缺失、无畸形,无泌尿生殖道膨出表现。对其骶前区血管灌注成功后(16例)进行解剖,观察骶前区域的组成,并测量骶前区与周围主要结构的距离。第二部分取自实验一尸体骶前纵韧带16份,按其对应骶椎椎体的节段修剪为S1段(16例)、S2段(16例)及S3~5段(16例),每段修剪成长20 mm、宽10 mm的标准试样。以数显卡尺测量试样的厚度,在材料试验机预调处理后进行拉伸试验,获取女性尸体骶前纵韧带生物力学数据。结果1.从S1~S5,骶椎高度、骶前孔间距、骶前横干静脉间的间距递减,无血管区域面积递减,P<0.05。2.骶正中血管位置变异大,43.75%通过骶岬中点,37.5%位于骶岬中点偏左,18.75%偏右。骶正中血管在骶岬以下骶骨面走行时,12.5%通过骶骨中线,31.25%中线偏左,56.25%中线偏右;同时,骶正中血管外径较小,骶正中动脉平均为(1.89±0.45)mm,骶正中静脉平均为(1.76±0.59)mm。3.第一横干静脉位置变异大,解剖变异型占26.67%,与骶岬中点的垂直距离平均为7.26 mm;解剖正常型占73.33%,与骶岬中点的垂直距离平均为31.09 mm。4.骶正中血管与骶前孔的距离随其偏向而存在差异:Ⅰ型骶正中血管(居中或偏左)于第一~四骶前孔内侧缘的水平距离,左侧分别为(12.21±3.88)mm、(9.73±5.58)mm、(9.16±3.97)mm和(9.39±3.66)mm,各水平间差异无显著性(P>0.05);右侧分别为(19.48±4.00)mm、(17.13±5.17)mm、(15.84±5.61)mm和(12.28±2.00)mm,距离渐小(P<0.05)。Ⅱ型骶正中血管(偏右)于第一~四骶前孔内侧缘的水平距离,左侧分别为(19.91±2.50)mm、(18.37±1.22)mm、(16.28±2.65)和(16.15±3.16)mm,距离渐小(P<0.05);右侧分别为(10.31±2.46)mm、(4.90±3.36)mm、(6.10±4.40)mm和(9.60±4.23)mm,各水平间差异无显著性(P>0.05)。5.与骶正中血管最靠近的血管在不同参考水平有所不同:(1)骶岬水平,与Ⅰ型骶正中血管最靠近的左边为左髂总静脉(18.25±11.36)mm,右边为右髂内静脉(26.66±7.18)mm;而与Ⅱ型骶正中血管的左边为左髂总静脉(24.92±9.59)mm,右边为右髂内动脉(19.53±4.94)mm。差异有显著性,P<0.05。(2)第一骶前孔水平,与Ⅰ型骶正中血管最靠近的左边为左髂内静脉(24.57±11.91)mm,右边为右髂内静脉(28.52±4.54)mm;而与Ⅱ型骶正中血管最靠近的左边为左髂内静脉(37.52±8.71)mm,右边为右髂内静脉(26.71±19.56)mm。差异有显著性,P<0.05。(3)第二~四骶前孔水平,无论是Ⅰ型还是Ⅱ型骶正中血管,左右两侧距离最近的血管均为互相伴行的椎旁静脉与骶外侧动脉。差异有显著性,P<0.05。6.骶前纵韧带S1段、S2段、S3-5段的厚度分别为(0.59±0.12)mm、(0.37±0.08)mm和(0.22±0.04)mm。骶前纵韧带S1段、S2段、S3-5段的厚度渐小,P<0.05,差异有显著性。7.骶前纵韧带S1段、S2段、S3-5段的最大载荷分别为(38.59±4.65)N、(22.74±5.21)N和(11.30±2.99)N;应力分别为(30.27±2.71)MPa、(20.02±1.25)MPa和(16.69±2.34)MPa;弹性模量分别为(60.32±7.56)、(30.08±5.89)和(20.11±6.72);3组间应变差异无显著性,P>0.05;最大载荷、应力、弹性模量依次递减,P<0.05,差异有显著性,提示即骶前纵韧带从S1~S5强度与刚度逐渐变小;结论(一)女性骶前区域解剖复杂,血管丰富且解剖变异较大,是引起腹腔镜下阴道-骶骨固定手术术中出血的主要原因。(二)S1椎体盆腔面无血管区域最大,是腹腔镜阴道-骶骨固定术相对安全的缝合固定区域。相对安全区域上界位于骶岬下10 mm,下界位于骶岬下方40 mm,宽度为15 mm,为一30×15 mm的矩形;以骶正中血管为参照点,当骶正中血管居中或偏左时,矩形位于骶正中血管的右侧;当骶正中血管偏右时,矩形位于骶正中血管的左侧。(三)S1椎体盆腔面距离骶正中血管最近的大血管为右髂内静脉,术中应避免损伤。(四)骶前纵韧带在S1处为厚度最厚,强度及刚度最大部位,也是腹腔镜阴道-骶骨固定术最佳的缝合固定部位。