背景AVNRT是临床上常见的快速性心律失常之一,具有阵发性发作的特点,多数病人发作频率逐渐增多,持续时间逐渐延长。发作时常表现为心悸、胸闷、头晕、乏力,少数病人有晕倒晕厥病史。给病人的身心带来不利的影响。针对AVNRT的药物治疗不能完全控制其发作,且长期服用会带来不便和不良反应。RFCA是治疗AVNRT的有效治疗手段,具有治愈率高、副作用低、痛苦少的特点。国内2000年全国导管射频消融治疗快速心律失常资料总汇的结论显示AVNRT整体治愈率98.8%,复发率2.3%,并发症发生率0.8%。尽管治愈率非常高,但是消融时对X线透视依赖性很大,房室结的特殊结构要求放电时的靶点必须慎重标测,以免损伤快径出现严重房室阻滞并发症,同时由于慢径解剖多变,常需要选择多靶点消融才能成功阻断慢径。因此手术耗时较多,透视时间长,X线曝光量大,对术者和患者均有潜在的危害。目前临床上大多使用4mm头端的温控消融导管消融慢径的方式治疗AVNRT。消融时温度多控制在50～60℃。4mm消融电极导管是比较理想的消融导管,既能保证足够的电流输出又有较大的表面积,有利于血液带走表面热量,防止消融组织表面阻抗升高。但是放电过程中随着电极温度升高,特别是血流慢时,仍有较多机会出现局部高温,在电极导管表面形成血栓、焦痂和炭化。一旦出现血栓、焦痂,就会影响能量输出和消融效果,延长手术时间,并增加栓塞的风险。因此,进一步提高消融效率和手术成功率,减少病情复发,缩短手术时间,特别是X线透视时间,降低栓塞风险,避免严重房室阻滞将是下一步AVNRT消融治疗探讨的主要问题。冷盐水灌注消融电极导管利用冷盐水降低导管头端和组织表面温度,保证组织较低阻抗,促进能量传递,增加组织损伤范围,提高消融效率和手术成功率。利用冷盐水灌注消融导管在人体和动物实验中进行冷盐水灌注消融可使心肌损伤深可达7mm。对比常规导管,冷盐水灌注消融电极导管可使消融损伤范围增加30～50%。冷盐水灌注导管分为封闭式和开放式两种,前者冷盐水不进入血液循环,不增加局部血流速度。电极炭化和血栓形成与大头电极温度和局部血流速度有关。血流速度越快,越不易形成血栓和炭化。开放式冷盐水灌注导管头端具有冷盐水出口,冷盐水直接冲刷导管头端和组织表面然后进入血液,因此比封闭式更能有效防止血栓和炭化,特别是在血流缓慢的部位。同时由于导管头端温度降低并冷盐水的冲洗作用减少了血栓、焦痂的形成,栓塞的发生风险就会随之降低。主要适用于心律失常病灶较深或者需要进行透壁消融达到电隔离或电传导阻滞等方面的心律失常治疗。目前在房扑(房颤)、室速、心外膜旁道等的消融治疗中得到了广泛应用,并显示出优于普通消融导管的价值。迄今为止,国内外文献尚未见到有关冷盐水灌注消融电极导管用于AVNRT消融治疗的有关研究和报道。本研究利用冷盐水灌注消融导管代替普通消融导管治疗AVNRT。利用随机对照设计,对比分析冷盐水灌注消融导管和普通消融导管治疗AVNRT的效率成功率、并发症发生率及消融成功后房室结电生理特征的变化,探索冷盐水灌注消融导管治疗AVNRT的可行性和安全性。研究共分两个部分,分别从冷盐水灌注消融导管和普通消融导管治疗AVNRT临床数据比较和冷盐水灌注消融导管和普通消融导管消融AVNRT成功后房室结电生理特性的改变两个方面探讨冷盐水灌注消融导管用于AVNRT治疗的可行性：(一)冷盐水灌注与普通电极导管射频消融治疗房室结折返性心动过速的对比分析(二)不同消融导管慢径消融治疗房室结折返性心动过速对房室传导功能的影响研究第一部分：冷盐水灌注与普通电极导管射频消融治疗房室结折返性心动过速的对比分析目的：通过对比冷盐水灌注与普通电极导管射频治疗房室结折返性心动过速的效果与并发症发生率,探讨冷盐水灌注电极导管射频消融治疗房室结折返性心动过速(AVNRT)的效率及安全性。方法：选择房室结折返性心动过速病例70例,年龄性别不限,排除器质性心脏病和全身性疾病。按照随机原则分为两组,冷盐水组和普通组。每组各35例,冷盐水组男16例,女19例,年龄35±18岁。普通组男17例,女18例,年龄43±15岁。分别接受冷盐水灌注电极导管(冷盐水组)和普通消融导管(普通组)射频消融治疗。术前停止服用心律失常治疗药物至少5个半衰期以上。所有病例均采用下位法慢径消融。采用影像解剖法选择消融靶点。唯一的心电标准是靶点处的A/V比例<0.5～1.0。普通组应用头端4mm的温控大头导管,预设温度60℃,输出能量限制至20w,新靶点初次试消融无效,最高消融能量增加至30w,同一靶点至少放电两次试无效放弃。冷盐水组应用头端3.5mm冷盐水灌注导管,带6个小侧孔(开放性冷却),肝素和盐水1：1混合(1单位肝素：1ml盐水),标测时冷盐水灌注速度为2ml/min,消融时以17ml/min灌注,温度50℃,功率限制为30w,新靶点初次试消融无效,最高消融能量增加至40w,同一靶点至少放电两次无效放弃。消融成功的唯一标准是不能诱发AVNRT。所有患者术后电话并门诊随访。询问有无发作性心悸或与以往类似的发作。观测常规心电图,必要时做动态心电图,确定有无复发或新的心律失常以及延迟性房室阻滞等并发症。随访时间为12±2.6个月。分别统计两组射频消融后即刻成功率、术后复发率、平均手术时间、透视累积时间、累积消融时间、放电次数和并发症发生率。采用配对t检验,对平均手术时间、透视累积时间、累积消融时间和放电次数两两对照进行分析,采用Fisher确切概率法和四格表资料的卡方检验(校正法)分别对复发率和并发症发生率对照分析,探讨评估冷盐水灌注电极导管在AVNRT治疗方面的临床价值和安全性。结果：两组病例射频消融治疗即刻成功率均为100%。随访12±2.6个月,冷盐水组1例复发,复发时间为术后55天,复发率2.86%。普通组无复发病例。冷盐水组平均手术时间86.6±20.9min,普通组平均手术时间88.3±18.6min,两组比较未见明显差异。冷盐水组透视累积时间18.2分,普通组透视累积时间19.6分,两组比较无统计学差异。冷盐水组平均放电5±2.3次,累积放电时间160±63秒,普通组放电6±3次,累积放电时间171±50秒,两组比较均无统计学差异。冷盐水组6例病人术中发生一过性房室阻滞,并发症发生率17.14%,普通组所有病例无房室阻滞发生,冷盐水组并发症发生例数明显多于普通组。结论：普通消融导管射频消融治疗AVNRT安全可靠,成功率高,复发率低,并发症少。冷盐水灌注导管治疗AVNRT疗效与普通消融导管相似,不能进一步提高成功率和降低复发率,也没有减少透视和放电时间。相反,增加消融风险,发生房室阻滞的比例增加。因此,冷盐水灌注消融不宜作为AVNRT常规的治疗手段。第二部分：不同消融导管经慢径消融治疗房室结折返性心动过速对房室传导功能的影响研究目的：通过对比分析房室结折返性心动过速(AVNRT)经冷盐水灌注消融电极导管与普通消融电极导管射频消融治疗成功前后,及不同消融电极导管消融后房室结电生理功能的改变,探讨冷盐水灌注电极导管治疗AVNRT的实用性及安全性。方法：房室结折返性心动过速70例,随机分为两组,分别接受冷盐水灌注电极导管(冷盐水组)和普通消融导管(普通组)射频消融治疗。测量各组病例消融前后(入选70例病例即刻手术成功率均为100%)的房室传导时间(AV间期)、房室结前传有效不应期(AVN-ERP)、房室结前传文氏点(AVN-WKB)、房室结逆传有效不应期(VAN-ERP)、房室结逆传文氏点(VAN-WKB)及房室逆传时间(VA间期)。研究中所测房室结有效不应期均为快径有效不应期。采用配对资料t检验和两样本资料的t检验或t’检验,对每组射频消融前后AV间期、AVN-ERP、AVN-WKB、VAN-ERP、VAN-WKB及VA间期进行对比分析；对消融前后两组间的AV间期、AVN-ERP、AVN-WKB、VAN-ERP、VAN-WKB及VA间期两两对照分析,从而发现各组消融前后及消融前后不同组间各电生理指标的变化,探讨评估冷盐水灌注电极导管在AVNRT治疗方面的临床价值和安全性。结果：RFCA前两组AV间期、AVN-ERP、AVN-WKB、VAN-ERP、VAN-WKB及VA间期等各房室结电生理观察指标均无差异。普通组,消融前AV间期和VA间期分别为149±25ms和147.6±30ms,消融成功后AV间期和VA间期较术前没有明显变化,分别为153.1±36ms和149±25ms; RFCA后房室结前传文氏点较术前缩短,分别为348±59ms和330±63ms,差异有统计学意义；RFCA后前传有效不应期较消融前明显缩短,分别为328±49ms和281.6±55ms; RPCA后逆传有效不应期和逆传文氏点较消融前没有变化。冷盐水组,RFCA成功后,AV间期和VA间期均较消融前明显延长,AV间期分别为146.7±26.9ms和167±35ms,VA间期分别为145±31ms和159±44ms；消融后房室结前传文氏点较术前没有明显缩短,分别为350±67ms和346.5±81ms,差异没有统计学意义；消融后房室结前传有效不应期没有明显缩短,分别为330.3±51ms和323+73ms；消融后逆传有效不应期较术前明显延长,分别为285±41ms和330±59ms；消融后房室结逆传文氏点较术前明显延长,分别为332±46ms和359.3±57ms。消融后冷盐水组AV间期、VA间期、逆传有效不应期和逆传文氏点均较普通组明显延长；普通组前传有效不应期和前传文氏点均较盐水组明显缩短。结论：1、冷盐水灌注消融电极导管和普通消融电极导管慢径消融成功后,房室结电生理功能均发生了一定的变化。普通组主要表现为房室结前传不应期缩短,前传文氏点缩短,而冷盐水组主要表现为房室结传导速度减慢,AV间期和VA间期延长,前传不应期和前传文氏点变化不明显,而逆传不应期和逆传文氏点延长。2、冷盐水灌注消融电极导管和普通消融电极导管在慢径消融治疗AVNRT后,消融能量直接或间接的影响到了房室结快径区域的电生理特性,使二者房室结表现出不同的电生理功能的变化,而这种变化的不同可能是由于不同消融导管能量输出程度不同所致。3、冷盐水灌注消融导管在慢径消融过程中没有改良快径的传导能力,相反减慢了房室传导,可能对房室传导功能具有更多的潜在的损害。因此,冷盐水灌注消融导管不宜常规用于AVNRT的治疗。