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一、研究背景和目的踝关节内翻扭伤导致踝关节外侧副韧带损伤是最为常见的运动性损伤,其数量约占整个运动损伤的1/6。踝关节外侧副韧带(Lateral Collateral Ankle Ligament)是维持踝关节稳定的重要结构,其中尤以距腓前韧带(Anterior Talofibular Ligament,ATFL)及跟腓韧带(Calcaneofibular Ligament, CFL)起主要稳定作用,其损伤可导致踝关节外侧不稳定,严重影响踝关节功能。由于治疗不及时或治疗方法不当,有15%~20%外侧副韧带损伤患者会继发为慢性踝关节外侧不稳(Chronic Lateral Ankle Instability,CAI)或创伤性关节炎而需要手术治疗。文献报道,踝关节外侧副韧带损伤的手术治疗方式有80余种,但尚无一种能作为标准的黄金术式得到广泛的认可。手术方式主要分为修复(Repair)与重建(Reconstruction)两大类:韧带修复手术疗效好,但种类少且适应症窄;韧带重建手术种类多,但因往往改变了踝关节局部的解剖结构,手术创伤较大以及牺牲其它肌腱功能,术后关节功能恢复相对较差。本课题旨在通过对踝关节外侧副韧带及相关结构的解剖学测量,为踝关节外侧副韧带重建手术提供理论支持,并验证自行设计小切口取部分腓骨短肌腱(Peroneus Brevis Tendon, PBT)重建踝关节外侧副韧带术式的可行性。通过生物力学(Biomechanics)试验验证小切口取部分PBT重建踝关节外侧副韧带的手术方法对踝关节稳定性(Stability)与活动度(Mobility)的影响并评价其优缺点。对采用该方法治疗的11例CAI患者通过临床随访(Follow-up)观察,证实该术式临床疗效。二、材料和方法1.踝关节外侧副韧带及相关结构解剖学研究选择18具正常国人新鲜踝关节尸体标本,男16具,女2具;左足10具,右足8具;16具为左右配对。剔除关节周围皮肤、皮下组织,修整外踝周围的肌腱、韧带组织。观察踝关节外侧副韧带各组成成分的起止点及毗邻关系。测量ATFL及CFL的长度、起止及中点处宽度、腱-腹连接处至腓骨肌下支持带上缘的PBT长度、腓骨肌下支持带上缘至CFL腓骨端附着点间长度以及ATFL与CFL分别在腓骨端附着点间长度。并将所测PBT长度与手术所需实际肌腱长度相比较。测量ATFL与CFL分别与垂面和水平面间夹角,以及二者韧带间夹角。2.取部分腓骨短肌腱重建踝关节外侧副韧带生物力学试验选取6具(均为左右配对)国人新鲜踝关节尸体标本,使用万能生物力学测试机测量踝关节外侧副韧带完整状态下距骨前移距离(Anterior talar translation, ATT)及距骨倾斜角度(Talar tilt, TT)。随后随机将左右配对踝关节标本分为小切口取部分PBT组(后简称小切口组)与Watson-Jones组(后简称W-J组),并再次分别测量ATT及TT,通过各组测量数值的比较,评估小切口取部分PBT术式重建踝关节外侧副韧带对踝关节稳定性及活动度的影响。3.小切口取部分腓骨短肌腱重建踝关节外侧副韧带的临床疗效随访11例CAI患者接受了小切口取部分腓骨短肌腱解剖(Anatomy)重建踝关节外侧副韧带的手术治疗,手术年龄平均24.27±8.71岁(16～41岁),术前病程2月～25月(平均9.2月)。手术方式:首先于外踝前下方作大约3cm弧形切口,采用“移动窗技术”分别暴露ATFL和CFL起止点。同时暴露PBT,取外踝上方0.5～1.0cm小切口切断近端部分PBT并予编织缝合,通过皮下隧道将其拉到腓骨肌下支持带上缘。再于腓骨末端建立与所取肌腱大小匹配的骨道,通过骨道缠绕固定游离肌腱,重建踝关节外侧副韧带。术后定期行双侧踝关节稳定性及活动度对比检查、应力位X线照片及核磁共振(Magnetic Resonance Image,MRI)检查,并按美国AOFAS踝-后足功能评分表进行功能评分,评价术后患者关节功能改善程度以及手术实际临床疗效。三、结果1.ATFL外观平直、扁宽。由腓骨端起点向前内与水平成8.02±5.40°(0.02°-19.85°)及与垂面成92.29±9.58°(70.15°-107.16°)止于距骨止点。CFL外观为类椭圆形,位于腓骨长、短肌外踝走行处的内面。由腓骨端起点向后、下、内方与水平成65.84±8.48°(51.46°-80.86°)及与垂面成24.21±8.51°(9.14°-38.54°)止于跟骨止点处。腱-腹连接处至腓骨肌下支持带上缘间PBT长度大于小切口取部分PBT重建踝关节外侧副韧带术式所需肌腱长度,二者有统计学意义。2.生物力学试验测试ATT结果:完整组、小切口组及W-J组分别为5.32±1.16mm(3.05mm-6.03mm)、5.37±1.05mm(4.16mm-6.03mm)与4.27±1.95mm(2.17mm-6.03mm),三组数值无统计学差异;距骨倾斜测试TT对应三组分别为4.41±0.43°(3.96°-5.19°)、5.72±0.08°(5.65°-5.81°)与5.88±0.78°(4.73°-6.35°),小切口组较W-J组无统计学差异,较完整组有统计学差异,但小于9°的踝关节外侧副韧带损伤诊断标准。3.11例CAI患者采取小切口取部分PBT术式重建踝关节外侧副韧带,术后平均随访15.5个月(6～31个月)。术后患足AOFAS功能评分87.81±6.46分(72分-96分),MRI检查证实韧带重建及恢复良好,应力位X线示TT得到纠正。随访期间未发现踝关节不稳复发及其他并发症。四、研究结论对ATFL及CFL解剖学特点以及PBT长度测量为诊断与手术治疗踝关节外侧副韧带损伤提供了理论依据,同时证实小切口取部分PBT重建踝关节外侧副韧带术式可行且符合踝关节局部解剖结构特点。对该术式进行生物力学试验模拟测试及临床随访证实其能够有效改善踝关节稳定性且能够保留踝关节正常的活动度,是治疗CAI的一种简单、有效的手术方法。