研究背景与目的自从1954年，Bartels[1]首次报告对比剂肾病(CIN)以来，越来越多的CIN被报道。近年来,随着介入医学和放射医学诊疗技术的发展，特别是心血管疾病介入诊疗飞速发展，临床上对比剂的日益广泛使用，导致CIN的发生数量增加。目前CIN已成为继手术和低血压之后，医院内获得性急性肾功能衰竭的第3位病因[2]。一旦发生CIN，不仅增加患者的病死率，还可增加其他并发症的风险，导致患者病残率、病死率明显升高，增加住院时间和住院费用，还与远期肾功能不全相关。目前每年有上百万人接受造影，约15万人左右发生CIN，而且还呈上升趋势。冠状动脉造影后，CIN的发病率约1-50%左右，主要与患者已存在的危险因素有关，如：慢性肾脏疾病、糖尿病、高龄、血容量不足、贫血、低血压、肾毒性药物应用、心力衰竭、低蛋白血症等，危险因素越多，CIN发生率越高。由于疾病的复杂性和反复性，临床上同一患者可能先后多次重复使用对比剂。一般来说对比剂对肾脏损伤通常是可逆性，但它也可导致不可逆性的肾功能不全。Ribichini F等[3]检测了216名有对比剂肾病危险因素的患者，行冠脉造影后30天肾功情况，结果39例发生了对比剂肾病，发病率大约为18%，30天后，仍有15例肾小球率过滤低于术前25%，这表明对比剂不仅仅对肾脏造成急性期损伤。而且以往鲜有研究将使用对比剂次数分开来研究。在以往的研究发现，对比剂剂量是CIN的发生危险因素，Giancarlo等发现超过MCD剂量时，CIN发病率较未超过MCD剂量者提高6倍。而在使用对比剂时，肾脏本身就是一个容易受损的器官。同样既往的研究也表明，慢性肾脏疾病是CIN的最重要的危险因素。而近年的研究发现对比剂剂量与肾小球滤过率比值可能是CIN的更为可靠的一个预测指标，本研究通过区分使用对比剂次数，比较CIN的各项临床指标和生化指标，初步探讨同一人群前后二次使用对比剂，对比剂剂量与估算的肾小球滤过率比值对CIN的预测价值。研究对象与方法1研究对象及分组选取2008年7月-2011年6月间先后两次在第三军医大学第三附属医院大坪医院野战外科研究所心血管内科住院行CAG和(或)PCI患者共202例(其中男性143例，女性59例)，平均年龄(64.63±9.72岁)，两次使用对比剂的时间间隔为(457.31±246.96)天。术中均使用非离子型低渗对比剂优维显370，使用对比剂后至少住院3天以上。2研究方法收集患者的基本信息，包括：姓名、性别、住院号、年龄、用药史、血常规、生化、肾功、肝功、血糖、血脂、凝血功能、彩色多普勒超声心动图、胸片和心电图等术前常规检查。心源性休克、肺水肿、终末期肾病需行血液透析治疗、2周内已使用对比剂者、怀孕及哺乳期妇女、正在使用氨基糖甙类、二甲双胍、非类固醇消炎止痛药的患者排除在外。术前检查肾功能，采用MDRD法计算eGFR(ml/(min·m2)[MDRD=186×SCr(mg/dl)-1.154×年龄-0.203×0.724(如果是女性)]。冠脉造影术前6～12小时均给予静脉滴注生理盐水1.0～1.5ml/(kg·h)，CAG和(或)PCI术后继续给予静脉输注1.0ml/(kg·h)盐水12小时，如果患者超容量负荷或左室射血分数小于40%，则均改为0.5ml/(kg·h)。术后48h复查生化、肾功、血常规等。将202名患者按使用对比剂次数分为第一次组和第二次组。将收集到的数据输入计算机建立EXCEL数据库，采用SPSS20.0统计软件进行统计分析。定量数据采用均值±标准差(x±s)表示，两组间均值比较采用t检验或t’检验，计数资料比较采用卡方(χ2)检验或fisher’s精确概率进行处理，采用多元logistic回归分析危险因素，诊断试验采用ROC曲线分析。以P<0.05为差异有统计学意义。分别计算CIN的发病率，并将两组的临床指标作对比，计算对比剂剂量与eGFR的比值(V/eGFR)，分别分析V/eGFR与CIN相关性，通过用ROC曲线确立V/eGFR对CIN的预测价值。研究结果1、在选取的病例中，各组患者年龄、性别等基本情况比较均无统计学差别。糖尿病、高血压病患者分别较非糖尿病、高血压病者CIN发病率高，P值小于0.05，有统计学意义。2、计算两组CIN患病率第一次组中CIN患病率约为9.9%，第二次组CIN患病率约为17.3%，比较两次PCI诊疗CIN发生率，差异有统计学意义(P=0.043)。第1次PCI术后发生CIN的患者在第二次PCI后有6例再次发生CIN，发生率为30.0%。3、比较两组中CIN患者与无CIN患者的各项临床指标，CIN组中V/eGFR比值显著高于无CIN组，且差异显著，其它临床指标无显著差异。4、采用多元logistic回归分析方法，分别将性别、年龄、有无糖尿病、有无高血压病、V/eGFR比值、胱抑素C、血尿酸、白蛋白、血红蛋白、射血分数、收缩压、舒张压、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、β微球蛋白等18个因素作为发生CIN危险因素进行分析，结果显示，无论是第一次还是第二次PCI诊疗中，高血压病、糖尿病与V/eGFR与CIN的发生密切相关。5、通过ROC曲线分析，第一次组中，V/eGFR﹥2.895(OR=1.986,95%CI1.466～2.691, P<0.001)为预测CIN发生的最佳值，第二次组中，V/eGFR﹥2.320(OR=4.685，95%CI2.783～7.885，P<0.001)为预测CIN发生的最佳值。证明其与CIN有良好的相关性。结论1.再次使用对比剂时，CIN的发病率较首次使用对比剂组高，首次发生CIN的患者，当再次使用对比剂时，CIN的患病率显著升高，提示对比剂对肾脏有长期损伤可能性；2.无论是首次使用对比剂，还是再次使用，V/eGFR可能是一个预测CIN良好的指标。