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目的:本研究采用随机对照的方法,前瞻性研究早期经皮冠状动脉介入术(Early percutaneous coronary intervention,Early PCI)和择期经皮冠状动脉介入术治疗(Elective percutaneous coronary intervention,Elective PCI)对急性非ST段抬高性心肌梗死(acute Non-ST-segment Elevation myocardial infarction,NSTEMI)患者血管再通情况、心肌血流灌注、心室收缩和舒张功能、出血并发症、心源性再住院及主要不良心脏事件(major adverse cardiac events, MACE:包括心因性死亡、严重心力衰竭、心肌再次梗塞、恶性心律失常及靶病变血管重建)的影响,探讨评价早期介入治疗对NSTEMI患者的临床效果及安全性。方法:入选2009年10月至2010年7月入院的发病24小时内、经临床确诊为初发NSTEMI的连续病例91例(男性79例,女性12例)。入选患者均符合ACC/AHA2007关于急性非ST段抬高性心肌梗死的诊断标准:胸痛持续超过30分钟;心电图2个连续导联ST段下移≥1mm或T波双支对称、深倒置或任何动态性的ST改变;血清酶学峰值超过正常上限2倍,并具有动态演变过程及肌钙蛋白阳性。排除标准:心电图表现ST段抬高;近期(3个月)内有重大手术、外伤;陈旧脑出血或存在脑出血倾向,存在出血性疾病或血小板减少等抗凝和抗血小板治疗禁忌症;存在心肌梗死并发症或心源性休克患者;严重的肝、肾功能损伤。所有入选患者随机分为早期PCI组44例和择期PCI组47例。早期PCI组患者就诊后首先给予氯吡格雷300mg、肠溶阿司匹林300mg,低分子肝素(依诺肝素钠:每12小时按100AxaIU/kg),随即行冠状动脉造影,采用定量冠状动脉造影分析法(QCA)计算血管狭窄百分数,判定狭窄程度,血管未开通者及血管虽已开通但残余狭窄大于75%者行PCI治疗,并根据血流情况给予GPⅡb /Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班(按10ug/kg在3分钟静脉推注完毕,继而以0.15ug/kg·min微量泵持续静脉泵入维持泵入替罗非班24—48小时)。择期PCI组患者就诊后药物治疗(氯吡格雷、肠溶阿司匹林及依诺肝素钠等)于早期PCI组相同,均按照目前指南进行规范药物治疗。择期PCI组患者于发病后7—10天行PCI治疗,处理梗死相关血管,并根据情况应用GPⅡb /Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班(用法与早期PCI组相同)。详细收集每组患者的临床资料(年龄、性别、发病危险因素、梗死前心绞痛、梗死部位、心功能分级、GRACE评分以及出血情况等)。记录PCI开始时刻病变血管的心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)分级、球囊扩张后根据造影的结果计算校正的TIMI记帧数(cTFC)、观察支架置入后的TIMI血流分级、TIMI心肌灌注(TMPG)分级结果。记录冠脉造影后7天及术后6个月左室舒张末期容积(LVEDV)、收缩末期容积(LVESV)、左室射血分数(LVEF),主要心脏不良事件(MACE,包括死亡、严重心衰、再梗死、恶性心律失常及再次靶血管重建)及心源性再住院率、出血的发生率。所有数据均应用SPSS13.0软件包进行统计学处理,以P<0.05为有显著性差异。结果:1临床基础资料比较:两组患者在年龄、性别、冠心病危险因素、梗死前心绞痛、梗死部位、IRA、GRACE评分等基线状态方面差异无统计学意义2 PCI手术效果比较:两组患者PCI前IRA完全闭塞比例、TIMI 1级、TIMI 2级比较差异无统计学意义;早期PCI组患者术前TIMI 3级低于择期PCI(22.73% vs. 42.55%, P<0.05)。介入治疗后两组IRA血流TIMI分级差异无统计学意义;cTFC早期PCI组血流与择期PCI组无明显差别(27.34±4.64 vs 29.13±4.89, P>0.05);早期PCI组心肌灌注分级TMP2级以上的比例高于择期组(79.55% vs. 59.57%, P<0.05);3心功能的比较:早期PCI组与择期组相比,术前左心室功能指标LVEDV、LVESV、LVEF差异无统计学意义( 129.82±31.95 ml /㎡ vs.132.89±29.42 ml /㎡,61.95±17.50 ml /㎡ vs. 63.40±21.57 ml /㎡,51.89±8.08% vs.53.06±8.24%,all P>0.05)。术后6个月随访时由于患者失访早期组42例,择期组43例,两组间LVEDVI、LVESVI均较前明显降低(all P<0.05),两组患者6个月随访时LVEF均较住院期间增加,且早期PCI组较择期组增加显著(59.92±7.08% vs. 56.20±7.59%,P<0.05)。4心源性再住院率与MACE事件的比较:早期PCI组较择期PCI组心源性再住院率降低。两组患者心因性死亡、严重心力衰竭、心肌再次梗死、恶性心律失常及靶病变血管重建的差异均无统计学意义。5住院期间出血并发症的比较:出血发生率比较(6.82% vs. 4.26%, P>0.05)差异无统计学意义。各组住院期间均无大出血及严重并发症。结论:1早期和择期经皮冠状动脉介入治疗均可改善急性非ST段抬高性心肌梗死患者心功能,且早期经皮冠状动脉介入治疗对心功能的改善效果更加明显。2与择期经皮冠状动脉介入治疗相比,早期经皮冠状动脉介入治疗急性非ST段抬高性心肌梗死可降低6个月内的再住院率。3早期和择期经皮冠状动脉介入治疗急性非ST段抬高性心肌梗死后6个月MACE发生率无差别。4早期经皮冠状动脉介入治疗急性非ST段抬高性心肌梗死并不显著增加出血并发症。