第一部分心房颤动射频消融术中二尖瓣环依赖性心房扑动的影响因素及消融结果分析研究目的心房颤动(房颤)射频消融术中及术后容易出现二尖瓣环依赖性心房扑动(房扑),但其相关影响因素的研究较少。此外,二尖瓣环依赖性房扑(PMF)消融治疗可以选择前壁线或传统二尖瓣环峡部线(二峡线),但其消融转归相关影响因素的研究尚少。本文拟通过分析本中心相关数据,探讨PMF发生及消融转归的相关影响因素。研究方法连续入选2014年1月至2015年12月在上海交通大学附属第一人民医院心内科心脏导管室接受经导管射频消融治疗的房颤患者。术前详细询问病史并收集相关基本资料,了解既往有无规律性房性心律失常、心脏外科手术史、房颤消融史等信息。术中如出现心动过速,则进行激动标测及拖带标测验证是否为PMF。术中记录PMF的发作方式、房扑周长、消融转归等相关资料。统计分析PMF的可能影响因素及其消融转归。研究结果总体研究人群共727例(429例男性,平均年龄60.5±10.9岁,阵发性房颤477例),其中68例有PMF(9.4%,总体人群PMF组),而另外659例(90.6%)则无PMF(总体人群无PMF组)。按术中有无PMF进行分组比较,发现与总体人群无PMF组患者相比,总体人群PMF组患者非阵发性房颤比例高(P<0.001)、左房内径扩大(P<0.001)、术前有规律性房性心律失常者多(P=0.005)、既往房颤消融手术史比例高(P<0.001)。经Logistic多因素回归分析发现既往房颤消融手术史[β=1.252,exp(b)=3.497,95%可信区间:1.912~6.394,P<0.001]、非阵发性房颤[β=1.181,exp(b)=3.256,95%可信区间:1.828~5.800,P<0.001]是总体人群术中出现PMF的独立预测因素。首次接受房颤消融治疗的人群共605例(360例男性,平均年龄60.3±11.2岁,阵发性房颤403例),其中40例有PMF(6.6%,首次消融PMF组),而另外565例(93.4%)则无PMF(首次消融无PMF组)。按首次消融术中有无PMF进行分组比较,发现与首次消融无PMF组的患者相比,首次消融PMF组的患者非阵发性房颤比例高(P<0.001)、左房内径扩大(P<0.001)、房颤病程延长(P=0.046)、心力衰竭患者比例高(P=0.043)、左室舒张末径增大(P=0.043)。经Logistic多因素回归分析发现非阵发性房颤[β=1.122,exp(b)=3.072,95%可信区间:1.438~6.565,P=0.004]、左房前后径[β=0.068,exp(b)=1.070,95%可信区间:1.003~1.142,P=0.040]是首次消融术中出现PMF的独立预测因素。总体人群中68例PMF的发作方式分别为:自发性PMF 17例(25.0%)、转化性PMF 33例(48.5%)、诱发性PMF 18例(26.5%)。其中自发性PMF的房扑周长(261.5±60.7ms)长于非自发性PMF的房扑周长(228.8±30.4ms,P=0.047)。5例(7.4%)PMF行前壁线消融(其中4例PMF终止,1例PMF未终止并转化为双房大折返性房扑);另外63例(92.6%)PMF则行二峡线消融,其中51例PMF终止,12例PMF不终止(其中4例加行前壁线消融并终止1例PMF)。56例(82.4%)PMF经导管消融后房扑终止并转为窦性心律(总体人群PMF消融终止组),12例(17.6%)PMF经导管消融后不能终止(总体人群PMF非消融终止组,其中通过高频刺激终止6例,电复律终止6例)。单因素分析发现左房前后径在总体人群PMF消融终止组和非消融终止组之间存在显著差异(41.6±5.7mm vs.46.2±3.6mm,P=0.008),而其他因素则无明显差异。经补充消融后,二峡线阻滞率为87.3%(55/63),而前壁线阻滞率为33.3%(3/9;P=0.001)。首次消融人群中40例PMF的发作方式分别为:自发性PMF 1例(2.5%)、转化性PMF 27例(67.5%)、诱发性PMF 12例(30.0%)。2例(5.0%)PMF行前壁线消融并终止PMF,另外38例(95.0%)PMF则行二峡线消融(其中32例PMF终止,6例PMF未终止)。亦即,34例(85.0%)PMF经导管消融后房扑终止并转为窦性心律(首次消融PMF消融终止组),6例(25.0%)PMF经导管消融后不能终止(首次消融PMF非消融终止组,其中通过高频刺激终止3例,电复律终止3例)。单因素分析发现,与首次消融PMF消融终止组相比,首次消融PMF非消融终止组既往心脏外科手术史比例高(33.3%vs.0,P=0.019)。经补充消融后,二峡线阻滞率为89.5%(34/38),而前壁线阻滞率为100.0%(2/2;P=0.468)。结论总体房颤人群中PMF的发生率为9.4%,既往有房颤消融手术史以及非阵发性房颤是总体人群中出现PMF的独立预测因素。首次消融房颤人群中PMF的发生率为6.6%,非阵发性房颤以及左房内径增大是首次消融术中出现PMF的独立预测因素。前壁线消融后部分患者出现双房大折返性房扑,前壁线消融的阻滞率低于二峡线;二峡线仍是PMF常用的消融径线;PMF是否消融终止并不影响其消融线的阻滞。在总体房颤人群中,左房前后径增大则PMF消融终止率降低。在首次消融人群中,既往有外科手术史则PMF消融终止率降低。第二部分心房颤动射频消融术中二尖瓣环峡部线性消融新策略的研究研究目的二尖瓣环峡部线(二峡线)在心房颤动(房颤)射频消融术中具有非常重要的地位,但二峡线因其解剖结构复杂而具有较大的消融难度,多数需要进行心外膜消融。本研究拟通过前瞻性研究,探讨一种新标测和消融策略,以期提高二峡线的消融成功率并减少心外膜消融比例。研究方法连续入选2014年1月至2016年12月在上海交通大学附属第一人民医院心内科心脏导管室接受经导管射频消融治疗房颤并且需要进行首次二峡线消融的房颤患者。术中采用功率模式逐点消融的方式于左下肺静脉前壁与二尖瓣环侧壁之间进行二峡线的线性消融。完成线性消融并转复窦性心律后,在消融线两侧进行起搏及激动标测以评估二峡线的双向传导阻滞。如果未达到双向传导阻滞,则按照如下步骤进行补充消融。第一步(step-1),起搏左心耳,在二峡线下方区域心内膜面进行激动标测找寻最早传导突破点并进行补充消融,之后重新评估消融线的阻滞情况。第二步(step-2),起搏冠状窦远端,在二峡线上方区域心内膜面进行激动标测找寻最早传导突破点并进行补充消融,之后重新评估消融线的阻滞情况。第三步(step-3),起搏左心耳,在二峡线下方区域心外膜面进行激动标测找寻最早传导突破点并进行补充消融,之后重新评估消融线的阻滞情况。第四步(step-4),起搏冠状窦远端,在二峡线上方区域心外膜面进行激动标测找寻最早传导突破点并进行补充消融,之后重新评估消融线的阻滞情况,如不能成功阻滞该峡部线或未能找到理想靶点,则终止手术。术后规律随访,对于空白期之后复发房性心律失常的患者根据病情调整治疗方案,如需再次手术治疗,则术中评价并记录二峡线的阻滞情况,必要时补充消融使二峡线达到双向传导阻滞。研究结果研究共连续入组177名药物治疗无效或不能耐受药物治疗的症状性阵发性或持续性(包括长程持续性)房颤患者(男性114例,平均年龄60.9±9.7岁,阵发性房颤26.0%)。在初次线性消融之后经双侧起搏标测评价提示有50例(28.2%)二峡线达到双向传导阻滞,而另外的127例(71.8%)二峡线需要进一步补充消融。按照新标测和消融策略,共有115例(115/177,65.0%)二峡线经补充消融后达到双向传导阻滞(其中第一步至第四步分别成功47例、29例、34例、5例),而另外12例(12/177,6.8%)二峡线经补充消融未能成功。在177例患者中,总共有165例(93.2%)二峡线消融成功(成功组,其中需要冠状窦内消融者64例,64/165,38.8%),而另外12例(6.8%)二峡线消融未能成功(失败组)。二峡线消融成功组的二峡线长度(34.9±7.2mm)短于消融失败组(39.8±7.7mm,P=0.029)。在115例经补充消融后达到二峡线双向传导阻滞的患者中,有76例(66.1%)二峡线最终通过心内膜面补充消融而取得双向传导阻滞,另外39例(33.9%)二峡线最终在心外膜面补充消融成功。在需要补充消融的127例患者中,总共发现272个传导缝隙,其中心内膜面标测及消融198个传导缝隙(130个位于二峡线下方,68个位于二峡线上方),而心外膜面标测及消融74个传导缝隙(57个位于二峡线下方,17个位于二峡线上方)。经过心内膜及心外膜补充消融,分别去除116个(116/198,58.6%,其中67个在二峡线下方,49个在二峡线上方)及54个(54/74,73.0%,其中39个在二峡线下方,15个在二峡线上方)传导缝隙。成功消融的传导缝隙中,远距离传导突破点有于133个(133/170,78.2%,平均11.2±5.5mm)。随访期间,共有17例(9.6%)患者因为术后复发而选择再次手术治疗,其中二峡线消融成功组有14例,而二峡线消融失败组有3例(P=0.06)。术中评价发现有10例患者的二峡线未阻滞(二峡线消融成功组7例,二峡线消融失败组3例,P=0.23)。在这10例患者中,有9例患者需要心内膜面补充消融(二峡线消融成功组7例,二峡线消融失败组2例,P>0.99);而4例患者需要心外膜面补充消融(二峡线消融成功组1例,二峡线消融失败组3例,P=0.006)。初次手术后,二峡线消融成功组在平均随访21.3±9.8个月内有124例(124/163,76.1%)患者在未使用抗心律失常药物的情况下无房性心律失常复发,而消融失败组在平均随访26.9±8.7个月(P=0.059)内有8例(8/12,66.7%,P=0.485)患者在未使用抗心律失常药物的情况下无房性心律失常复发。再次手术后,二峡线消融成功组在平均随访20.3±9.9个月里面有137例(137/163,84.0%)患者在未使用抗心律失常药物的情况下无房性心律失常复发,而消融失败组在平均随访21.7±12.6个月(P=0.66)里面有11例(11/12,91.7%,P=0.70)患者在未使用抗心律失常药物的情况下无房性心律失常复发。结论二峡线长度对二峡线性消融成功率有影响,峡部越长则越难阻滞。初次线性消融后,大多数的二峡线需要进一步补充消融,其中心内膜传导缝隙仅占小部分,而大多数是心外膜传导缝隙。但通过新标测和消融策略,大多数传导缝隙可以通过心内膜消融去除,而仅有部分传导缝隙需要心外膜消融才能成功。新标测和消融策略可以有效的提高二峡线的消融成功率同时减少冠状窦内消融的比例。采用新标测和消融策略,可以发现远距离传导缝隙并进一步干预,同时有助于避免二峡线假性双向传导阻滞的干扰。