研究背景　　门诊统筹是中国基本医疗保险实施以来，扩大和满足职工基本医疗需求，有效利用医疗资源，提高医疗服务效率，节省医保基金的有效政策。随着政策的实施，逐步扩大到门诊常见病多发病、门诊慢病、门诊大病，其覆盖面、受益面、受益程度都在加大加深。但是随着医学科学技术的发展、医疗保险的实施，消费者需求的提高和释放等因素，住院病人越来越多，本来不该住院的也住院，本来在门诊能够解决处理的疾病，因为保险因素，也促使医疗保险的需方和供方同时利益博弈选择了住院，因而大大浪费了医疗资源，降低了医疗服务运行效率，更浪费了医疗保险基金，使有限的保险基金不能最大程度地发挥其互助共济作用，因此，如何考虑各方面影响因素，科学测算，将不该住院的病人通过门诊统筹政策的调整吸引至门诊，改变医患双方诊疗和就医行为，从而扩大门诊疾病谱，以此有效改进门诊统筹，提高医保基金利用率，提高医疗服务效率，充分利用医疗资源，是职工基本医疗保险面临的新的问题。　　研究目标　　在分析样本县职工基本医疗保险门诊统筹政策运行基本情况的基础上，分析样本医疗机构门诊服务能力及其常见病多发病疾病谱，通过专家讨论确定科学合理的普通门诊疾病谱。以普通门诊疾病谱的确定为基础进行门诊与住院基金的科学分割，并从供需双方等不同利益相关者的角度分析门诊统筹疾病谱的影响机制和影响因素，为门诊统筹政策的可持续性发展提供政策建议。　　研究方法　　采取描述性方法分析样本县职工基本医疗保险基金总体运行和实施效果情况；Pearson相关分析门诊受益面、门诊受益度以及资金使用率的关系；专家小组讨论确定门诊统筹疾病谱，并通过医疗保险经济学分析门诊与住院基金的科学分割，多元线性回归发现门诊统筹疾病费用的主要影响因素。　　研究结果　　1.门诊补偿基金逐年增加，补偿效果显著提高　　实行门诊统筹政策后，样本县职工基本医疗保险基金门诊补偿基金逐年增加，门诊补偿人次、门诊总费用和门诊补偿费用也逐年增加，门诊受益面扩大，门诊受益度提高，资金使用率也随之提高。Pearson相关分析发现，门诊受益面、门诊受益度与资金使用率之间均存在正向相关，相关系数分别为0.881和0.941。　　2.样本医疗机构门诊服务能力较强，适合更多疾病在门诊接受治疗　　样本医疗机构在人、财、物等方面均达到常见病、多发病、门诊慢病、门诊大病服务能力要求。医疗机构不仅可以治疗现有门诊疾病谱中牙髓炎、高血压Ⅱ、慢性胃炎等疾病，亦适合更多疾病在门诊接受治疗。　　3.确定了更加完整的门诊统筹疾病谱　　基于专家讨论确定现有门诊疾病谱50种的基础上，以平均住院日和住院次均费用为标准，从住院疾病谱又确定了内痔、更年期综合征、急性肠胃炎等36种能够在门诊接受治疗的常见病、多发病。　　4.确定了较为科学合理的门诊统筹补偿方案　　门诊统筹疾病谱调整后，门诊与住院补偿基金的分割比例为3.2：6.2，门诊补偿比为44%较为合理。　　5.门诊统筹疾病谱的确定需要不同利益相关方配合，并确定了门诊统筹疾病费用影响因素　　研究从管理方、供方、需方及监督方分析了门诊统筹疾病谱的影响机制，多元线性回归发现门诊统筹疾病费用的主要影响因素从高到低依次为药占比、是否手术、年龄、性别。