1.研究背景脑卒中因其高发病率、高死亡率、高致残率,目前已被各世界卫生机构列为主要的致命疾病之一。在美国,每年约79.5万余人发生首次或者再次中风,其中近61万是卒中新发,18万余人则属于再次卒中,在其2007年的数据统计中调查发现,脑卒中患者死亡率达1/18,相当于平均每40秒有一人发生脑卒中。而中国,作为一个经济、生活水平正迅猛发展的发展中国家,且正处于向老年型社会步入的非常时期,老年人口基数大,卒中发生率在整个亚太地区位居首位。世界卫生组织根据中国的脑卒中发病率、死亡率对中国脑卒中导致的患者死亡做了预测,若保持死亡率不增加,到2030年,其脑卒中死亡人数可达400万。在脑卒中幸存患者中,年龄超过65岁的患者预后均很差,超过80%的患者都会遗留有不同程度的永久性神经损伤,表现在躯体功能上、心理上、社会功能上,卒中后大部分患者,因其日常生活能力下降、心理状态的骤变、社会交际能力的退化直接影响到患者的生存、生活质量,其中躯体功能障碍起着决定性作用。遗留的躯体功能障碍中,偏瘫是最为常见的功能障碍表现形式,卒中后偏瘫患者由于一侧大脑中枢神经系统病变失去了对低位中枢的控制,出现对侧肢体运动、感觉功能障碍。临床中已有很多关于脑卒中偏瘫患者的研究,卒中后有85%的患者存有上肢运动功能障碍,3-6个月后,55%偏瘫患者的患者仍存在上肢运动功能障碍,相反,75-83%的偏瘫患者却可以重新学会走路。导致偏瘫患者上、下肢恢复效果差异的原因有很多。首先,3/4卒中患者病变区域在大脑中动脉,因此大部分人上肢运动功能会受损；其次,上肢功能康复涉及到抓握、上举、持物等活动,需要整合患者从肩部到手指的肌肉、感觉活动,而偏瘫侧下肢只需恢复一小部分功能即可重新获得步行功能；另外,各种并发症如肩关节半脱位、肩手综合征、上肢软组织损伤、频繁肩痛均可阻碍偏瘫患者上肢运动功能的恢复。除了以上原因之外,其中还有一个重要原因是当偏瘫患者同时出现上、下肢功能障碍时,上肢功能的康复常被患者及家属忽视,所以临床中康复半年后66%以上的患者仍有不同程度的上肢运动功能障碍。然而对于偏瘫患者来说,上肢功能和手部精细活动的恢复效果直接关系其日常生活能力,如吃饭、穿衣、洗脸等,严重影响了患者的生活质量,且在脑卒中恢复期上肢及手运动功能对其自我效能感即自我能力的肯定起着决定性作用,因此,偏瘫患者上肢功能和手功能恢复一直是康复治疗的重点与难点。手工训练以患者上肢及手的活动为中心,融入患者的创造力、想象力,是一种以挖掘患者运动潜力、自身想象力的艺术治疗方法。手工训练应用于临床治疗已有100多年历史,20世纪初手工制作活动从哲学道德中衍生出来开始应用于心理、精神类疾病的治疗,第一次世界大战后,手工制作以作业治疗的形式开始应用于肢体功能障碍的治疗,在20世纪30年代左右,手工制作被认为是基本的物理治疗即手工治疗。手工治疗是医学与艺术相结合的一种新型辅助治疗,是富有创造性的艺术治疗,其手工制作内容丰富多彩,如：编织、陶瓷、油画、书法、丝网花制作、剪纸、粘土、羊毛毡、串珠等,它旨在通过学习完成手工艺制作来获得生理和心理上的治疗效果。手工治疗源于作业治疗,属于特殊的作业治疗,集中体现了作业治疗的核心理念——帮助患者尽早回归家庭和社会,但与作业治疗及其他传统康复治疗相比,手工治疗有自己的特点：(1)艺术性,手工训练属于传统艺术文化的一部分,完成的手工制作是带有艺术色彩的手工作品,因此手工训练也被称为为手工艺治疗(2)创造性：在治疗师的指导下,患者可以任意发挥自己的创造力完成属于自己风格的手工作品,如钩针编制、陶瓷制作、粘土玩偶等；(3)趣味性：手工制作内容丰富多彩,可以根据不同年龄、职业及性别进行分类选择,以患者喜好为中心；(4)活动形式多样性：根据患者喜好及手工成品大小,患者可以选择个人制作以及多人合作手工制作,不同的治疗形式收获意义均不同；(5)持续性：以完成手工成品为导向,规划好每天的制作任务,可以让患者增添对手工制作的责任感,保持良好的治疗持续性；(6)社会性：团体的治疗形式,手工成品的艺术表达方式都让患者体验不同的人际交往方式,且手工治疗后完成的手工艺成品可以进行展览、可以赠送他人,能很好的体现患者的社会价值。2.目的脑卒中偏瘫患者由于一侧中枢神经系统受损,导致对侧肢体运动、感觉功能障碍,其中偏瘫患者上肢功能较为精细,占大脑功能区面积较大,临床恢复较慢。然而在患者的实际生活中,早期偏瘫患者及家属比较关注下肢运动功能,然卒中后1个月开始,随着时间的延长,患者上肢功能障碍对患者的生活质量及自我效能感的影响越来越大。从20世纪中旬,手工制作训练普遍被应用于肢体功能障碍患者康复治疗开始,西方国家各研究者纷纷在当时的权威学术杂志上发表“手工制作训练是主要的物理治疗形式之一”。本临床实验研究的目的是观察手工训练对脑卒中偏瘫患者上肢及手功能恢复的影响,并与传统的作业治疗对比,观察偏瘫患者四周康复四周后的治疗效果。3.对象与方法选取2014年4月1日-2015年6月1日在我院住院治疗的48例脑卒中患者参加本临床研究。随机分为实验组和对照组。实验组24例,男性11例,女性13例,脑出血9例,脑梗塞15例,平均年龄50.26±17.88,平均病程46.83±11.57,’患者简易精神状态检查(MMSE)评分平均26.04±3.47；对照组24例,男性10例,女性14例,脑出血8例,脑梗塞16例,平均年龄52.67±14.74,平均病程52.50±15.39,患者简易精神状态检查(MMSE)评分平均27.41±2.73。随机分成的实验组和对照组,两组患者性别、年龄、卒中性质、病程、认知功能比较经统计学分析物明显差异(P>0.05),具有可比性。每例患者入组前均进行Brunnstrom分期评估,训练前评估一次,训练4周后评估一次。采用Fugl-Meyer量表上肢部分(FugI-Meyer assessment of upper extremity, FMA-UE)对患者的上肢功能进行评估,此量表对上肢功能评估可分为10大项,33小项,各项最高为2分,上肢共66分,评分方法为每项检查内容根据完成情况分别评为0、I、2分,最高分为2分；改良Barthel指数(modified Barthel index, MBI)评定患者的日常生活能力,共100分；上肢简易运动功能评分(simple test for evaluating hand function, STEF)评定患者上肢及手部精细活动功能,此项评定包括10个检查项目,每项检查10分,共100分,患者每次在执行每次抓放任务时都需精确的计时,不仅仅是测试上肢抓放能力,同时也测试上肢及手活动速度及灵活度,10个检查项目_由粗大到精细、由易到难。两组患者治疗前及治疗两周、四周后均进行FMA-UE、STEF、MBI评定。实验组与对照组均接受神经内科必要的药物治疗,及运动治疗、物理因子治疗、针灸治疗等常规康复治疗。在针对上肢及手运动功能治疗时,对照组实行传统作业治疗30分钟,如插钉板、滚筒、翻书等训练。而实验组则实行系统的手工训练30分钟。实验组的手工制作训练内容,由南方医科大学康复医学院手工治疗团队提供,有丝网花、钩针、沙画、数字油画、揉纸画、衍纸画、编织、小木匠等系列手工制作,其中每个系列的手工制作因规模、难易、图案等不同而分成多种手工样品,实验前对手工制作内容进行临床调查,通过向全国各地70多个康复治疗师免费发放手工包,通过收集这70多个治疗师的意见,选择揉纸画、丝网花进行手工训练干预。进入实验组的患者因其Brunnstrom分期而选择揉纸画或者丝网花制作,Brunnstrom分期为Ⅳ-Ⅴ期的患者选择揉纸画制作,Brunnstrom分期Ⅵ期的患者选择丝网花制作。揉纸画根据其图案、画板大小分为多个系列,丝网花也有向日葵、玫瑰花、郁金香、蝴蝶兰等各种选择,实验组的患者可以在对应的手工制作里根据喜好选择自己的手工制作系列。手工制作过程中,患者在治疗师的指导之下,可以发挥自己的创造力,为自己的手工制作进行造型改变。手工制作训练主要以个人制作形式在单独的治疗房间进行,每周进行一次群体手工制作训练以增进患者之间的交流,制作前可以根据患者要使用到的动作如抓握剪刀、翻彩纸等动作进行预热训练,训练过程中,全程有治疗师在场监督,以防患者因使用制作工具不当而受伤。4.结果两组患者治疗4周后,其FMA-UE、STEF、MBI评分与治疗前相比差异有显著意义(P<0.05),且实验组FMA-UE (48.45±3.93)、STEF (68.45±0.76)、 MBI(71.87±8.69)与对照组FMA-UE (46.54±1.97)、STEF (59.16±8.37)、MBI(66.67±8.29)相比差异有意义(P<0.05)。5.结论本次研究中我们运用手工制作训练对脑卒中后偏瘫患者进行上肢及手运动功能训练,经过四周训练后,实验组FMA-UE、STEF、MBI评分比对照组的评分均要高(P<0.05),证明实验组患者通过手工制作训练上肢及手运动功能恢复较好,且明显地提高了患者的日常生活能力。与传统的作业治疗相比,手工制作是一个趣味性较高的运动再学习训练,患者可以在相应的手工系列里进行自主选择,以手工成品为导向,保持患者手工制作的良好持续性,制作过程中充分发挥患者的创造力,不仅仅提高患者上肢及手运动功能,也改善了影响患者运动功能恢复的其他功能如认知、情绪、社会交际等方面的功能。本临床研究证明了系统的手工训练可明显改善已有分离运动的脑卒中偏瘫患者上肢及手的运动功能,提高其日常生活能力。手工制作本身就是一种传统艺术,其原材料来源广泛,训练时没有特别地时间、场地要求,且某些手工制作与生活技能、职业行为有关,作为一种集医学与艺术相结合的创意性活动,可以在临床康复治疗中大力推广,尤其是社区、家居康复中普及。