容量复苏是救治失血性休克的重要环节，针对产科失血性休克的容量复苏目前主要采用传统早期大量液体复苏法，认为建立静脉通道后应尽早、尽快、大量补液，充分恢复患者的有效血容量，使血压恢复至正常，保证组织器官的血液灌注和氧供。然而国外学者经大量的动物实验和临床观察表明，在出血未控制前积极进行大量液体复苏会导致并发症和死亡率增加。近十多年来，随着对休克发生及其防治研究的不断深入，国内外学者针对休克的容量复苏提出了限制性液体复苏或延迟性液体复苏的概念，是对传统输液理论的革命性变革，限制性输液是指机体处于有活动出血的失血性休克时，通过控制液体输注速度和输液量，保持机体血压维持在一个能有效保持重要器官血供的较低水平范围，充分发挥机体的代偿机制和液体复苏作用，彻底止血，达到理想的复苏效果。该理论在临床创伤失血性休克救治中的应用已取得良好的疗效，明显减少了休克并发症以及全身炎症反应综合症（SIRS）、多器官功能障碍（MODS）、多器官功能衰竭（MSOF）的发生。伴随着临床检验技术进步，通过对炎症介质的深入研究发现休克的变化基本遵循着SHOCK—SIRS—MODS—MSOF的发展过程。八十年代开始，通过对炎症介质近10年的深入研究，于1991年美国胸病医师学会和美国危重病医学会联合会议上提出了全身炎症反应综合症（systemic inflammatory responesyndrome SIRS）这一名词，它是指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症，其病理生理变化主要是播散性炎症细胞活化、炎症介质的泛滥以及促炎—抗炎介质平衡失控。会议建议满足下列二个或二个以上条件即可诊断为SIRS：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次／分；③呼吸＞20次／分或PaCO₂＜32mmHg；④白细胞计数＞12×10⁹／L或＜4×10⁹／L。休克发生后，降低炎症细胞活化、平衡促炎—抗炎介质是减少SIRS的发生及阻止休克患者转化为MODS、MSOF的关键。基于孕产妇血容量高、血液高凝、对失血耐受性比正常成人强以及早期难以及时发现等生理特性，使产科出血救治成功的关键在于彻底止血前失血性休克的治疗特别是在院前期的治疗。有特殊血液动力学和内分泌学改变的孕产妇发生失血性休克时应用限制性液体复苏能否达到更好的临床疗效?限制性输液对孕妇失血性休克发展过程中的炎症细胞的活化和炎症介质的释放是否也有影响?这些问题至今为止尚无人研究。我们拟通过孕兔失血性休克模型，观察体液因子、自由基、代谢产物以及细菌移位的变化规律，探讨限制性输液复苏孕兔失血性休克对全身反应综合症（SIRS）发生的影响。经过上述研究，逐步完善限制性输液在产科失血性休克应用的理论基础，为限制性输液进一步应用于临床提供可靠依据。第一部分限制性输液复苏孕兔失血性休克SIRS发生的变化规律【目的】通过观察机体调节肽内皮素（ET）、血管活性肠肽（VIP）、丙二醛（MDA），肿瘤坏死因子（TNF-a）的变化规律，探讨限制性输液复苏孕兔失血性休克SIRS发生的变化规律。【方法】1、建立孕兔失血性休克模型经过麻醉动物、备皮、颈动静脉插管后，沿下腹部正中切口打开腹腔，暴露子宫，制作孕兔失血性休克模型。模型分为3期：①急性失血期（0～30min）：颈动脉放血，速率2ml．kg-1.min-1，使MAP在15分钟内降至40mmHg，维持其在40～45mmHg之间15分钟，抽出的血液经肝素化处理以备回输。②院前复苏期（非控制性出血期）：急性失血期后的30～90min期间。选取孕兔任意一孕囊，剪断此孕囊的一处较大血管，使用无菌纱布围绕（便于统计出血量），根据预先设定的输液方案给予抢救。③院内复苏期（止血控制期）：当实验进行至90min后，缝扎血管彻底止血，回输血液和继续输液治疗以维持MAP在80mmHg，第180min分钟停止实验操作。2、实验分组选取妊娠期为15～25天的新西兰白兔20只，将实验动物编号，随机分为4组（每组5只）：①对照1组（假休克组，P组），给予插管、开腹等处理后，但未进行放血和任何治疗。②对照2组（休克未处理组，PO组），经过失血处理后未给予任何抢救治疗。③治疗1组（传统输液组，PNL组），院前期开始接受大量的林格氏液快速输注，输液速度为12ml／min，维持MAP为80mmHg。④治疗2组（限制性输液组，PLH组），院前复苏期开始输注同样的液体，输液速度为4ml／min，保持MAP不超过60mmHg。治疗组在院内复苏期开始接受同样的手术止血和输血输液治疗，维持MAP为80mmHg。3、监测分别于0min、30min、90min、120min、180min取血，检测白细胞总数；实验开始后0min、30min、90min、180min、4h抽取静脉血离心后留取血清，待检测ET、VIP、MDA、TNF-a含量。通过PcLab生物信号处理系统监测平均动脉压、心率、呼吸等指标。WBC由CELL-DYNl400多参数血细胞分析仪自动检测。TNF-a、ET采用双抗夹心EHSA法测定、血管活性肠肽（VIP）采用竞争酶联免疫分析法测定，MDA采用TBA法，试剂盒均购于美国ADE公司。【结果】1、不同输液方式孕兔血流动力学的变化规律结果显示限制性输液复苏孕兔失血性休克时其血流动力学变化较为平稳，血压、呼吸、心率等在整个复苏期间复苏期波动小，而传统输液组波动较大。实验结束时，PLH组VS PNL组（呼吸：64次／分VS 72次／分；心率：232次／分VS 263次／分；MAP：82mmHg VS74mmHg，P＜0.05）。上述各项指标数据提示限制性输液组较传统输液组更利于维护孕兔失血性休克血流动力学的稳定。2、不同输液方法白细胞总数（WBC）的变化规律颈动脉放血前各组白细胞总数（WBC）在4.5—10.5G／L之间。PO组、PNL组以及PLH各组急性失血后迅速升高，达到12.0—20.0G／L之间。由于PO组未给予任何治疗措施，实验180min内全部死亡。PNL组白细胞总数在实验第90min迅速恢复至正常水平，但院内复苏期却处于波动状态，实验结束时仍然高于正常值，而PLH组白细胞总数一直稳步下降至正常水平。90min：PLH组（10.02G／L）VSPNL组（15.50G／L），P＜0.05；120min：PLH组（9.45G／L）VSPNL组（13.54G／L），P＜0.05。说明限制性输液能降低机体白细胞活化水平，更有效阻止SIRS的发生和进展。3、不同输液方法复苏孕兔失血性休克对SIRS发生的影响P组各时相无SIRS发生，说明手术基本操作对休克发生、发展无影响。由于未给予任何治疗措施，PO组孕兔在180min全部死亡前的整个实验阶段均呈现全身炎症反应。尽管PNL组院前期维持血压较高，但其在实验第90min仍有4例SIRS发生而PLH组仅为1例。院内复苏期给予止血处理和继续输血、输液治疗后，PNL组第180min仍有2例发生SIRS，而PLH组院内复苏期不在有SIRS发生。说明限制性输液能更有效降低休克后孕兔SIRS的发生。4、不同输液方法对肝肾功能改变的影响P0组在持续出血状态下未给予任何处理，孕兔在实验90min全部发生肝肾功能改变直至180min全部死亡。PNL组尽管按实验要求MAP维持80mmHg，但在院前复苏期末仍有1例发生了肝肾功能改变，到180min更是出现3例功能改变，而PLH组到院内复苏期末出现1例功能改变。经过止血处理和输血、输液治疗后，PLH组实验4小时还有1例发生了功能改变，而PNL组依然有2例伴有肝肾功能变化。【结论】限制性输液可减少失血性休克孕兔全身反应综合症的发生，减轻炎症反应的程度。第二部分限制性输液复苏孕兔失血性休克对SIRS发生的影响第一章限制性输液复苏孕兔失血性休克对体液因子的变化影响【目的】调节肽是体内重要的体液因子，在休克状态下参与或加剧机体的发病。内皮素（ET）、血管活性肠肽（VIP）是机体重要的调节肽之一，对休克的发生、发展、转归和预后有十分重要的意义。我们通过不同输液方法复苏孕兔失血性休克时机体调节肽ET、VIP的变化规律，探讨限制性输液复苏孕兔失血性休克对SIRS发生及其发展的影响。【方法】1、实验分组和方法同第一部分。2、监测分别于0min、30min、90min、180min、4h、8h抽取静脉血离心后留取血清，待检测ET、VIP含量。【结果】1、不同输液方法对血清血管活性肠肽（VIP）变化的影响孕兔正常血清血管活性肠肽（VIP）含量为8.4～20.3pg／ml。急性失血期后P0组、PNL组和PLH组VIP血清浓度均明显升高，三组相互比较无统计学意义。由于一直未给予处理，PO组孕兔VIP含量不断升高，最高达97.5pg╱ml，实验180min内全部孕兔死亡。治疗组给予处理后VIP含量下降，PLH组下降明显，到第8小时已降至正常水平，而PNL组依然高于正常水平。实验第90min两组比较无统计学意义；第180min、4小时和8小时，PNL组和PLH组比较，（35.4pg／ml VS25.5pg╱ml）、（30.7pg╱mlVS15.7pg╱ml）、（25.3pg╱mlVS11.2pg／ml），P＜0.05。说明限制性输液能降低失血性休克孕兔血管活性肠肽水平，减轻休克不断恶化的程度。2、不同输液方法对血清内皮素（ET）变化的影响孕兔正常血清内皮素（ET）含量为50～60pg／ml。急性失血期后PO组、PNL组和PLH组ET血清浓度均明显升高，三组相互比较无统计学意义。由于一直未给予处理，PO组孕兔ET含量不断升高，最高达197.5pg╱ml，实验180min内全部孕兔死亡。治疗组给予处理后ET含量下降，PLH组下降明显，PLH组下降显著，到第8小时已降至正常水平，而PNL组远高于正常值。实验第90min两组比较无统计学意义，第180minPNL组和PLH组比较，70.7pg╱mlVS88.6pg／ml，P＜0.05；于实验4小时、8小时再次检测血清ET含量，PNL组和PLH组比较（80.8pg╱mlVS65.3pg╱ml）、（70.2pg／mlVS58.1pg／ml），P＜0.05。说明限制性输液能更有效降低失血性休克孕兔循环内皮素水平，减少组织损伤。【结论】休克发生后，参与或加剧机体发病的体液因子—ET、VIP循环水平身高，限制性输液降低了循环ET、VIP水平，利于机体促炎—抗炎介质的平衡，有效阻断了SIRS的发生和发展。第二章限制性液体复苏孕兔失血性休克对代谢产物变化的影响【目的】研究证实，休克微血管变化的移行期和失代偿期机体的代谢终产物乳酸可直接反应组织氧供和氧需失衡状况，碱缺失不但可直接反映机体乳酸水平，还能准确反映休克的严重程度和复苏状况。我们通过观察血浆乳酸、碱缺失的浓度以及孕兔SIRS的发生和生存情况，研究限制性输液复苏孕兔失血性对机体代谢终产物和复苏效果的影响。【方法】1、实验分组和方法同第一章。2、乳酸、碱缺失检测便携式血气分析仪ABL77丹麦3、于实验0min、30min、90min、180min、4h、8h取血，监测血乳酸水平（BL）和碱缺失（BD）状况，记录动物的死亡时间。【结果】1、不同输液方法血浆乳酸水平（BL）的变化影响P组各时相血浆BL水平无明显变化。急性失血后即实验第30min，P0组、PNL组和PLH组血浆BL水平均成倍增加，可能是由于急性失血造成的组织缺氧使孕兔自身的能量代谢出现障碍，无氧酵解增强，导致乳睃在体内堆积所至。PO组院前复苏期末血浆BL水平高达25.67mmol／L，实验180min孕兔全部死亡。院前复苏期PNL组、PLH组血浆BL水平继续升高，但PLH组升高幅度明显低于PNL组，实验第90min，4.35mmol／L VS6.78mmol／L，P＜0.05。院内复苏期在继续输液治疗基础上缝扎血管止血，两组血浆BL水平开始下降，PLH组下降更为显著，实验4小时PNL组和PLH组比较，4.52mmol／L VS 2.26mmol／L，P＜0.01；实验第8小时PLH组已完全恢复正常，PNL组高于正常值，但无统计学意义。说明限制性输液能增强机体有氧代谢，使无氧酵解途径减弱，利于体内乳酸等代谢产物的清除，利于孕兔的复苏。2、不同输液方法血浆碱缺失（BD）的变化规律P组各时相血浆BD水平无明显变化。急性失血后即实验第30min，PO组、PNL组和PLH组血浆BD水平均成倍增加，可能是由于急性失血造成孕兔组织灌流严重不足，全身组织酸中毒加重所至。PO组院前复苏期末血浆BD水平高达—16.98mmol／L，实验180min孕兔全部死亡。院前复苏期PNL组、PLH组血浆BD水平继续升高，到实验第90min，-7.62 mmol／L VS -6.25 mmol／L，P＞0.05。院内复苏期在继续输液治疗基础上缝扎血管止血，两组碱缺失状况不断改善，PLH组下降更为显著，到第8小时已完全恢复正常，PNL组高于正常水平。PNL组和PLH组比较，第180min：—7.23mmol／L VS—4.25mmol／L，P＜0.05；第4小时：—6.56mmol／L VS—3.78mmol／L，P＜0.05。说明限制性输液能有效改善失血性休克孕兔碱缺失状况，减轻酸中毒反应，增加了复苏效果。3、两种输液方法对孕兔生存的影响限制性输液与传统输液相比较，模型3小时，各组均无孕兔死亡。复苏后24小时，PNL组有1例孕兔死亡，PLH组均无孕兔死亡。复苏后1天至第3天，传统输液组死亡数明显高于限制性输液组。说明限制性输液比传统输液方法能更有效提高失血性休克孕兔的生存率。【结论】休克发生后，机体代谢终产物BL、BD显著升高。限制性输液能增强机体有氧代谢，使无氧酵解途径减弱，利于体内乳酸等代谢产物的清除，同时还改善了失血性休克孕兔碱缺失状况，减轻酸中毒反应，增强复苏效果，减少SIRS的发生以及肝肾功能改变，利于孕兔复苏。第三章限制性输液复苏孕兔失血性休克氧自由基的变化规律【目的】研究发现休克过程中WBC、MDA和SOD的变化规律，直接反映组织缺血再灌注损伤程度以及SIRS发展变化情况，而肺是缺血最易受损的器官之一。我们实验选取WBC、MDA和SOD以及肺组织D／W做为观察指标，研究孕兔失血性休克时白细胞总数、氧自由基的变化规律，旨在探讨限制性输液对组织缺血再灌注损伤、SIRS发展变化的影响。【方法】1、实验分组选取妊娠期为15～25天的新西兰白兔15只，随机分为3组（每组5只）：①对照组（假休克组，P组），给予插管、开腹等处理后，但未进行放血和任何治疗。②治疗1组（传统输液组，PNL组），院前复苏期开始接受大量的林格氏液快速输注，输液速度为12ml／min，维持MAP为80mmHg。③治疗2组（限制性输液组，PLH组），院前复苏期开始输注同样的液体，输液速度为4ml／min，保持MAP不超过60mmHg。治疗组在院内复苏期开始接受同样的手术止血和输血输液治疗，维持MAP为80mmHg。2、测定肺组织干湿质量比。3、监测指标于实验0min、30min、90min、180min取血，监测测白细胞水平、分别于放血前（0min）、院前复苏期末（90min）、院内复苏期末（180min）以及复苏其后4h，分别采血测定MDA、SOD。【结果】1、不同输液方法白细胞总数（WBC）的变化规律P0组、PNL组以及PLH各组急性失血后迅速升高，达到11.0—19.0G／L之间。由于PO组未给予任何治疗措施，实验180min内全部死亡。PNL组白细胞总数在实验第90min迅速恢复至正常水平，但院内复苏期却处于波动状态，实验结束时仍然高于正常值，而PLH组白细胞总数一直稳步下降至正常水平。90min：PLH组（10.01G／L）VSPNL组（15.10G／L），P＜0.05；120min：PLH组（9.25G／L）VSPNL组（13.68G／L），P＜0.05。说明限制性输液能降低机体白细胞的激活和积聚，减少白细胞介导的肺缺血一再灌注损伤。2、不同输液方法血清丙二醛（MDA）含量的变化情况孕兔正常血清丙二醛（MDA）含量为6.0～9.0nmol／L。孕兔失血性休克后，血清丙二醛（MDA）含量一直升高，PNL组升高更为显著，实验第90min，12.23 nmol／L（PNL组）VS9.15 nmol／L（PLH组），P＜0.05。经过院内复苏后MDA含量继续升高，PNL组升高幅度远高于PLH组，实验180min、复苏后1小时时两组比较，13.55nmol／LVS 10.53nmol／L、19.25 nmol／LVS15.63 nmol／L，统计学均有显著差异，P＜0.05。说明限制性输液能有效抑制机体脂质过氧化的速率和强度，减弱MDA升高强度，减少氧自由基产生，减轻肺组织缺血再灌注损伤。3、不同输液方法超氧化物歧化酶（SOD）含量的变化情况孕兔正常血清超氧化物歧化酶（SOD）含量为180～220 u／ml。孕兔失血性休克后，血清超氧化物歧化酶（SOD）含量一直降低，院前复苏期末PNL组与PLH组血清SOD含量无统计学意义。经过院内复苏后SOD含量继续下降，PNL组下降幅度远高于PLH组，实验180min、复苏后1小时时两组比较，146.5 u／ml VS 165.9 u／ml、117.7u／ml VS141.8 u／ml，统计学均有显著差异，P＜0.05。说明限制性输液复苏孕兔失血性休克能增强抗脂质过氧化能力，使机体SOD含量相对增加，保护细胞免受氧自由基的损伤，减轻肺组织缺血再灌注损伤。4、三组孕兔肺组织DW／WW的比较复苏后4小时PO组、PNL组与PLH组肺组织DW／WW比值分别为0.248±0.025、0.144±0.017、0.183±0.016，PLH组明显高于PNL组，低于P0组。PLH组VS P0组、PLH组VS PNL组，P＜0.05；PO组VS PNL组，P＜0.05。结果显示限制性输液肺组织的含水量远低于传统输液组，表明限制性输液能降低肺血管通透性，减轻肺水肿，减少肺组织损伤。【结论】限制性输液复苏孕兔失血性休克能增强抗脂质过氧化能力，有效抑制机体脂质过氧化的速率和强度，相对增加机体血清超氧化物歧化酶和降低机体血清丙二醛含量，减少氧自由基产生，保护细胞免受氧自由基的损伤，减轻肺组织缺血再灌注损伤。限制性输液还能提高肺组织DW／WW比值，减轻肺水肿，减少休克造成的肺损伤。第四章限制性输液复苏孕兔失血性休克对肠道细菌移位的影响【目的】研究发现许多危重病人SIRS和MODS病原体多来自胃肠道，肠道是休克各时期缺血—再灌注损伤的共同通路，可以说是外科应急条件下的中心器官，休克后细菌移位的情况直接影响到SIRS的发生以及进一步衍变的MODS结局。我们通过观察血清内毒素、TNF-a水平以及肠道细菌菌落情况，研究孕兔失血性休克时肠道细菌移位情况，探讨限制性输液对SIRS的发生和可能发生的MODS结局的影响。【方法】1、实验分组选取妊娠期为15～25天的新西兰白兔15只，随机分为3组（每组5只）：①对照组（休克未处理组，PO组），经过失血处理后未给予任何抢救治疗。②治疗1组（传统输液组，PNL组），院前复苏期开始接受大量的林格氏液快速输注，输液速度为12ml／min，维持MAP为80mmHg。③治疗2组（限制性输液组，PLH组），院前复苏期开始输注同样的液体，输液速度为4ml／min，保持MAP不超过60mmHg。治疗组在院内复苏期开始接受同样的手术止血和输血输液治疗，维持MAP为80mmHg。2、检测内毒素水平（鳌试剂检测法）和血清TNF-a浓度（双抗夹心ELISA法测定）。3、各组分别于复苏后4h或死亡时采血2mL，1mL用于检测血浆内毒素，应用鲎实验定量测定；另1mL经增菌、培养、接种后计算外周血菌落数。孕兔复苏4h或死亡后，分别取肝和回肠系膜淋巴结各0.5g，经增菌、培养、接种后计算菌落数。同时取腹腔试子培养用于判断无菌操作质量。分别于0min、30min、90min、4h取血，测定血清中TNF-a含量。【结果】1、不同输液方式对细菌移位的影响1．1肝和回肠系膜淋巴结菌落数比较肝组织菌落数PNL组VS PLH组，2.48×10⁵CFU／g VS0.21×10⁵CFU／g，P＜0.05；回肠系膜淋巴结菌落数PNL组VSPLH组，4.01×10⁵CFU／gVS 0.67×10⁵CFU／g，P＜0.05。结果显示无论在肝组织还是回肠系膜淋巴结，PNL组菌落远高于PLH组，说明限制性输液相比传统输液，肠道细菌向外移位情况发生明显减少。培养结果显示移位细菌主要为大肠杆菌。1．2血浆内毒素水平比较PLH组（0.42EU／ml）VS PNL组（2.61EU／ml），有显著差异，P＜0.05，说明限制性输液能有效减少内毒素向肠外转移。1．3外周血培养结果比较实验第4小时或孕兔死亡时，外周血培养结果显示，PNL组有4例阳性，PLH组仅1例阳性。实验结果再次论证了限制性输液明显减少肠道细菌向外移位。2、不同输液方式TNF-a含量的变化规律急性失血后即模型第30min，PO组、PNL组和PLH组TNF-a血清浓度升高，三组相互比较无统计学意义。PNL组和PLH组经过输液输血治疗后，到院前复苏期末TNF-a依然升高，但PNL组升高明显，达250pg╱ml，VS170pg╱ml（PLH组），P＜0.05。院内复苏期给予止血、继续输血、输液治疗，两组TNF-a血清浓度均出现下降，PLH组比PNL组下降明显，到实验第4小时降至148 pg／ml，PNL组仍高达205pg／ml，两组比较，P＜0.01。说明限制性输液复苏孕兔失血性休克可有效降低血清TNF-a水平，细胞免疫功能抑制明显改善，与肠道相关淋巴组织接触的细菌限制、杀灭能力增加，以致肠原性细菌越过免疫屏障向血循环和远处器官转移减弱。【结论】限制性输液相比传统输液能有效减少内毒素向肠外转移，肠道细菌向外移位情况发生明显减少，发现移位细菌主要为大肠杆菌。限制性输液复苏孕兔失血性休克还能有效降低血清TNF-a水平，导致细胞免疫功能抑制明显改善，与肠道相关淋巴组织接触的细菌限制、杀灭能力增加，以致肠原性细菌越过免疫屏障向血循环和远处器官转移减弱。全文小结1、参考美国ACCP／SCCM对人类SIRS诊断的标准，孕兔失血性休克+传统输液和失血性休克+限制性输液后均可发生全身炎症反应综合症，但传统输液组90分钟时发生率高达80％，限制性输液组仅为20％，经过院前、院内输液复苏后，传统输液组180分钟有3例出现肝肾功能改变，2例孕兔死亡，而限制性输液组仅1例出现肝肾功能改变，1例孕兔死亡。2、限制性输液后，孕兔血中细胞体液因子（ET、VIP、TNF-a），自由基水平（MDA、SOD），代谢产物（BL、BD），肠道细菌转位（菌落数、内毒素）均比传统输液组轻，提示它减轻了全身炎症反应的程度。3、本研究模拟院前抢救阶段进行限制性输液复苏，它与传统输液组相比，肺组织损伤、白细胞增多、自由基释放、炎性细胞因子均明显减轻，提示限制性输液可能减轻了大量输液对早期休克带来的组织再灌注损伤，减少了炎性因子入血以及后续的刺激和放大作用。此外由于限制性输液减少了未控制出血创面的失血量，即减少了应激刺激，也带来反应减弱。4、本研究证明院前抢救时限制性输液不仅减少了失控性创伤的出血量，而且可能减少大量输液带来的再灌注损伤，是一个值得进一步研究和推广的治疗方法。