臂丛神经损伤是社会生活中的一个严重创伤,臂丛损伤伴随着交通事故的发生日趋增多,致残率高,给患者及其家庭和社会带来了严重影响。肩袖损伤是中老年患者和运动员的常见病、多发病,其发病率占肩关节疾病的17%～41%,Neviaser报告40岁以上肩关节前脱位者,如果复位后,肩仍不能外展者,肩袖的发生率为100%,腋神经损伤占78%。我国劳杰报告肩袖损伤合并腋神经损伤发生达60%。臂丛神经损伤或者肩袖损伤都严重影响肩部外展外旋功能,也严重影响了患者的生活和工作及运动员的比赛成绩,给患者带来巨大的痛苦。两者的合并损伤,无疑是雪上加霜,使患者遭受更大的痛苦。近十余年来,国际上对臂丛神经合并肩袖损伤的报道有增多趋势,逐渐引起了国外同行的注意,但国内相应报道少见。该类患者在临床工作中偶有发生,因为肩袖损伤和臂丛损伤都可以引起肩部外展外旋的功能受限,因此,临床中往往诊断了其中一种,而遗漏了另一个诊断,还未能引起国内同行的注意。本课题对臂丛神经损伤合并肩袖损伤进行了一定的初步研究,深感临床工作中还需提高医生认识,加强臂丛神经和肩袖可以同时合并存在损伤的概念,目前的诊断治疗手段还需进一步完善,甚至有时还延误了臂丛神经损伤或肩袖损伤的早期诊断与早期修复的时机,目前还没有系统的、标准的、有效的令人满意的治疗方案。本课题采用解剖学、现代影像学、现代外科微创技术将肩袖损伤和臂丛损伤相结合进行多学科、跨学科交叉研究,从肩袖、臂丛神经的解剖入手,研究臂丛神经、肩袖以及周围组织的相关关系,获取臂丛神经、肩袖的影像学资料和关节镜的镜下图像:分析臂丛神经合并肩袖损伤的作用机制与好发部位,结合临床应用,探索关节内窥镜下同时治疗臂丛神经损伤和肩袖损伤的可能性,为臂丛神经合并肩袖损伤的治疗开辟新的思路,提供新的途径,对提高肩袖损伤、臂丛神经损伤的诊断治疗水平、减轻病人痛苦、改善患者肩关节功能、降低致残率、减少并发症、促进骨科和运动医学、影像科等学科的结合,开创关节镜外科的新领域都具有重要的意义。目的1.研究臂丛神经损伤合并肩袖损伤的解剖学基础,分析其发生的内在机制,为临床诊断和治疗臂丛神经合并肩袖损伤提供科学的解剖学依据。2.研究臂丛神经合并肩袖损伤的各种影像学检查,比较各种影像学检查的适用范围,探讨臂丛神经损伤合并肩袖损伤临床诊断的最佳方法。3.结合临床病历分析,研究臂丛神经损伤合并肩袖损伤的外在机制,探讨臂丛神经损伤合并肩袖损伤的临床诊断和治疗原则。材料和方法1.解剖学研究:本课题分别在32侧经常规防腐处理的成人尸体上肢标本上解剖了肩袖和腋神经,主要观测了腋神经及其分支的体表投影、起始、走行、分布和肩袖的解剖关系。在44侧经常规防腐处理的成人尸体上肢标本上解剖了肩袖和肩胛上神经,观测了肩胛上神经及其分支的数目、起始、走行、分布和肩袖的解剖关系。2.影像学研究:2.1臂丛神经损伤的脊髓造影CT扫描（computed tomography myelography）:采集臂丛神经损伤患者10例,均为男性,年龄18-52岁,平均38.3岁。其中机器牵拉伤2例,车祸撞击伤6例,肩部挤压伤2例。采用西门子somatom sensation 4型螺旋CT机扫描。扫描部位为颈锥体C₄上缘-胸锥体T₂上缘。病人仰卧、颈椎伸直位,双肩向远端牵引,扫描层面与椎间盘平行。电压120kv.、电流150mAs、2mm层厚扫描,1mm层厚重建。造影方法:患者取健侧卧位,头低足高位,常规消毒后行腰椎穿刺术,脑脊液流出后注入造影剂伊索显10ml,并嘱病人做适当翻转,使造影剂与脑脊液混合。30-40分钟后进行CT检查。CTM结束后患者必须去枕卧床12小时以上,床头抬高并禁食4小时。2.2臂丛神经损伤的MRI:采集臂丛神经损伤患者15例,其中男性12例,女性3例,年龄20—58岁,平均31.6岁。包括机器牵拉伤3例,高空坠落伤1例,车祸撞击伤8例,肩部刀砍伤2例,肩部挤压伤1例。磁共振仪为GE Signa Contour 1.5T,采用肩关节表面线圈,层厚5mm/层间距1mm,视野16cm×16cm,矩阵192×256,行T1WI（TR 500ms,TE 20ms）、T₂WI（TR 4000ms,TE 120ms）、STIR（TR 3500ms,TI 110ms,TE 30ms）的沿冈上肌长轴的斜冠状面,T₁WI斜矢状面和横断面MR平扫。2.3肩袖损伤的MRI:采集肩袖损伤患者23例,其中男17例,女6例。年龄17--65岁,平均33.4岁。10例患者主诉为肩关节慢性疼痛,另13例患者有明显外伤史,都伴有不同程度的肩关节活动受限,其中以上举、外展、外旋等受限明显。2.4肩袖损伤的MR造影:采集肩袖损伤患者20例,其中男16例,女4例。年龄18--59岁,平均35.6岁。12例患者术前主诉为肩关节慢性疼痛并伴有不同程度的肩关节活动受限。以上举、外展、外旋等受限明显,另外8例患者有明显的外伤史。采用前方径路,自盂肱关节的中下1/3交界处稍偏肱骨头侧,用20号腰穿针穿刺肩关节腔成功后,注入15～20ml的混合性造影剂（5 ml优维显370、5 ml2%利多卡因、5 ml 6 mmol/L钆喷替酸葡甲胺（Gd—DTPA）稀释液）,然后被动活动肩关节数次,在45分钟内,用GE Signa Contour 1.5T磁共振仪,采用肩关节表面线圈,层厚/层间距为5mm/1mm,视野为16cm×16cm,矩阵为192×256,行SE序列T1加权（TR/TE=500/20ms）沿冈上肌长轴的斜冠状面、斜矢状面和横断面MR平扫。2.5肩袖损伤的超声检查:采集22例临床诊断肩袖撕裂的患者,男13例,女9例,年龄28～67岁,平均42.5岁,右肩15例,左肩8例,一例患者为双肩病变。表现为外伤、轻微损伤或无明显诱因下肩前方疼痛。病期从2周至8年不等。息肩往往有冈上肌萎缩,肩峰前下方大结节压痛,垂臂试验阳性,初步诊断疑为肩袖病变后行B超检查。2.6肩袖损伤的关节镜检查:本组应用肩关节镜检查并接受镜下手术的病例16例,患者年龄18～63岁,平均56.5岁,其中男12例,女4例,左侧5例,右侧11例。所有患者均在术前拍摄肩关节正位、冈上肌出口位X线片,并进行磁共振成像（MRI）检查,结合查体明确诊断为肩袖损伤。3.临床应用研究:本组25例,男16例,女9例,年龄42～74岁,平均61.6岁。21例患者由于急性创伤引起,该类患者伤前没有肩部疼痛病史。包括15例肩关节前脱位,其余6例上肢外展位摔伤。25例患者中主动向前抬高平均50°,外旋平均7,被动向前抬高平均125°,被动外旋因疼痛明显受限。肌力明显减弱,前抬和外旋肌力平均2级,2例病人4级,5例3级,21例患者三角肌萎缩。4例患者肩部感觉明显减退。25例病人入院后常规做肩关节正侧位X片、肩关节CT、肩部MRI、肌电图等检查。神经损伤在术前诊断基本明确。结果1.腋神经解剖学研究:腋神经出四边孔处的体表投影点位于肩峰平面下方5.3±1.0（3.8—7.2）cm。小圆肌支入肌前长约1.7±0.5（0.8—2.6）cm。后支入肌前长约2.8±0.9（1.0—4.2）cm,支配三角肌后部和肱三头肌长头附近的皮肤。前支入肌前长约3.1±0.6（2.0—4.2）cm,支配三角肌前中部和三角肌区下部的皮肤。腋神经前支向前行到肩峰前角和三角肌粗隆连线时,其相交点相当于在三角肌全长的上2/5与3/5交界处。2.肩胛上神经解剖学研究:肩胛上神经有起点、入肌点两个固定点,另有肩胛上孔、肩胛下孔两个约束点,发出冈上肌支、冈下肌支、关节支分布于冈上肌、冈下肌和肩关节等处。肩胛上神经分别在肩胛上、下孔处贴近肩胛上韧带、肩胛下韧带,活动余地较小,肩部外展活动时神经张力增大,肩袖和肩胛上神经干之间有筋膜相隔。3.臂丛神经损伤的脊髓造影CT扫描:2例臂丛神经牵拉伤病人造影显示全臂丛神经根撕脱伤,椎管内伤侧神经根鞘囊失去正常形态,造影剂形成边缘光滑的条索状高密度影;6例病人可清晰显示神经根损伤部位;另外2例病人未见明显神经根损伤部位,但后来手术证实神经损伤部位为臂丛神经周围分支。4.臂丛神经损伤的MRI:3例患者臂丛上干损伤,10例全臂丛神经根撕脱伤,2例下干损伤。分别为后来手术所证实。MRI结果依据Ochi标准判定:在横轴位上,神经根前根和后根与脊髓分离,或者椎管内有瘢痕组织,即确定为损伤。5.肩袖损伤的MRI:肩袖完全撕裂7例,肩袖部分撕裂13例,肩袖未见明显异常3例,MRI结果依据Zlakln MD和Carriao MD等提出的肩袖病变诊断标准判定,所有病例后来都经关节镜检查得到了证实。6.肩袖损伤的MR造影:肩袖完全撕裂:8例。MRA均表现为冈上肌腱的连续性中断,其缺损区为造影剂所充填,造影剂经缺损区进入肩峰下和三角肌下滑囊,其中2例见肌腱退缩和肌腹萎缩。肩袖部分撕裂:12例。MRA表现为:冈上肌腱变细,冈上肌腱的关节囊面形态不规则,造影剂进入其中,形成“火山口”样改变。肱骨大结节可见低信号区,无造影剂进入肩峰下和三角肌下滑囊。7.肩袖损伤的超声检查:22例肩袖超声检查发现异常18例,其中12例有特征性改变,4例正常。损伤部位发生在肱二头肌5例,冈上肌11例,肩胛下肌2例,其中肌腱损伤伴有关节积液13例,有肩关节脱位病史6例。超声诊断肩袖撕裂的标准依照Brandt标准判定,包括:①冈上肌肌腱内局部低回声区、边缘强回声点或强回声带。②冈上肌肌腱变薄、回声降低。③无冈上肌回声影。只要出现上述任何一条,则诊断为肩袖撕裂。8.肩袖损伤的关节镜检查:根据Gerber分型,其中小型肩袖损伤8例,中型肩袖损伤5例,巨大肩袖损伤3例。所有患者术前做了MRI检查,根据关节镜检查结果判断MRI诊断准确率为95%,术后随访时间3～22个月,平均7.3个月。根据美国加州洛杉矶大学UCLA（The rating scale of the University of California atLos Angeles）肩关节评分标准评估,术后优9例,良6例,可1例,优良率达93.8%。9.臂丛神经合并肩袖损伤的临床研究:25例患者随访时间15个月～30个月,平均随访时间为22.4个月。手术治疗的21例患者疼痛消失,保守治疗4例患者经过1年的理疗后疼痛减轻。肩关节功能评估采用美国加州洛杉矶大学UCLA功能评分标准,根据肩关节疼痛、功能、主动向前上举角度、肌力以及患者满意度进行评分,总分35分,其中疼痛10分,功能10分,活动度5分,肌力5分,满意度5分,优34～35分,良28～33分,可21～27分,差≤20分。术前平均评分为23.1（21.1±3.4）,最后一次随诊平均评分为28.5（31.4±4.7）。本组优7例,良11例,可7例,90%的患者疼痛减轻,72%的患者获得了优良结果,没有一例出现手术并发症。结论1.成人臂丛神经损伤合并肩袖损伤是由多种因素决定的,其中局部解剖的密切关系是两者合并损伤的基础因素,并与年龄、职业因素有关,急性外部暴力或慢性积累性损伤是两者合并损伤的直接原因。2.成人臂丛神经损伤合并肩袖损伤的影像学检查包括多种方法,各有利弊,应根据病情和适应症选择做合理的检查,臂丛神经CTM是判定臂丛节前节后损伤的可靠指标,MR是判定臂丛椎管外神经损伤的主要依据;MR是目前诊断肩袖损伤的常规方法,超声可观察肩袖的动态变化并具有可重复性,关节镜具有同时诊断和治疗肩袖损伤的独特优势。3.成人臂丛神经损伤合并肩袖损伤时有发生,同时出现以下几种情况时应当引起重视,防止漏诊。①有或无肩部外伤史:②肩关节部位疼痛,特别是夜间疼痛加重;③肩关节外展、外旋或上举功能受限;④肌电图或MR有异常改变。4.成人臂丛神经损伤合并肩袖损伤如果由急性损伤引起,两者损伤多数同时发生,一般需要手术治疗,诊断明确后应尽早手术,术中同时修复两者;如果两者合并损伤是慢性积累性损伤,神经损伤多数是卡压性因素,可考虑保守治疗,保守治疗无效后,再考虑手术治疗,但肩袖的慢性损伤多数需要手术修复。