研究背景2型糖尿病在世界范围内持续蔓延,而我国糖尿病患病人数在近20年来更是呈快速增长态势,已成为糖尿病第一大国。同时我国又有超三分之一的人群正处于糖尿病前期,糖尿病防治现状极其严峻。多项随访研究证据表明,对高风险人群进行相关危险因素干预可有效预防或推迟糖尿病的发生。因此尽早识别影响糖尿病前期及糖尿病发生发展的危险因素,是有效筛选高危人群并制定糖尿病综合防治措施的基础,也是控制糖尿病流行的关键。目前,我国尚缺乏基于全国队列数据开展的关于糖尿病前期、糖尿病发病和糖尿病前期发生糖尿病及其影响因素的流行病学研究。研究目的1.分析我国成人糖尿病前期和糖尿病发病状况;2.探索影响糖尿病前期和糖尿病发生、糖尿病前期转化为糖尿病的危险因素,为我国开展人群糖尿病防治提供科学依据;3.建立糖尿病发病风险预测模型,为开展糖尿病筛查与随访管理提供核心技术。研究方法和内容本研究数据来自中国主要慢性病风险评估队列研究项目(以下简称“慢性病风险评估队列研究”)。该项目为前瞻性队列研究,基线资料的获取基于2010年中国慢性病及其危险因素监测项目(以下简称“2010年慢性病危险因素监测”)。2010年慢病危险因素监测在全国31个省(自治区、直辖市)的161个监测点和新疆生产建设兵团农二师开展,使用多阶段分层整群抽样法选择代表性样本,以18岁及以上常住居民作为调查对象。主要调查内容包括问卷调查、体格测量及实验室检测。慢性病风险评估队列研究从2010年慢病危险因素监测调查中抽取10个省(市),每个省(市)选取农村和城市各1个监测点,共抽取10 874名调查对象(非糖尿病患者)构建随访队列,并于2016-2017年进行随访调查。随访调查方法和内容与基线一致,同时增加对疾病结局事件和死亡信息的收集。本研究基于慢性病风险评估队列研究的基线及随访数据,分析我国18岁及以上人群糖尿病前期和糖尿病发病状况,探讨影响糖尿病前期和糖尿病发病的危险因素,及两两因素间是否存在交互作用;同时分析各危险因素的动态变化对其发病的作用;综合考虑多种危险因素对糖尿病的发病影响,建立糖尿病发病风险预测模型。定量资料的描述采用均值和标准差,组间比较采用t检验;定性资料的描述采用率或构成比,组间比较采用χ2检验。使用随访人年进行发病率的计算,并以2010年第六次全国人口普查数据中的人口构成为标准人口,采用直接标化法对粗发病率进行标化调整。标化发病率的比较采用WHO的死亡率分析手册中所推荐的统计学检验方法。运用Cox比例风险回归模型进行影响因素分析,在多因素分析基础上分别采用相乘和相加模型,分析两两因素间的相乘和相加交互作用。通过非条件Logistic回归方法建立糖尿病发病风险预测模型,并根据概率切点将正常人群的预测发病风险概率进行风险等级划分。采用受试者工作特征曲线(Receiver operating characteristic curve,ROC)下面积和 Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验对模型的预测性能进行评价。研究结果1.样本基本情况从基线调查中共抽取10 874名非糖尿病人群纳入到随访队列中,最终随访7 289人。经数据清理,去除基线随访不为同一人者241人,实际完成随访者7 048人,失访率为35%。实际随访样本人群中男性3 018人(42.8%),女性4030人(57.2%),18～岁、45～岁以及60～岁组人群在实际随访人群中所占比例分别为 44.2%、37.8%和 18.0%。2.糖尿病前期及糖尿病发病状况我国18岁及以上人群糖尿病前期粗发病率为24.4/1000人年(男性24.9/1000人年,女性23.9/1000人年),标化发病率为20.2/1000人年(男性20.3/1000人年,女性19.4/1000人年,男性和女性无统计学差异,P>0.05)。我国18岁及以上人群糖尿病粗发病率为13.4/1000人年(男性14.8/1000人年,女性12.3/1000人年),标化发病率为10.3/1000人年(男性11.1/1000人年,女性10.0/1000人年,男性高于女性,P<0.05)。基线糖尿病前期人群的糖尿病粗发病率为26.9/1000人年(男性26.4/1000人年,女性27.2/1000人年),标化发病率为17.5/1000人年(男性19.2/1000人年,女性15.4/1000人年,男性和女性无统计学差异,P>0.05)。与最低水平分组相比,糖尿病前期及糖尿病发病率均随年龄、BMI、血压、TG及LDL-C水平分级的增加而上升,随HDL-C水平的升高而下降。3.糖尿病前期及糖尿病发病影响因素及其交互作用超重、肥胖、高血压、TG异常、HDL-C异常是糖尿病前期发病的危险因素,其发病风险分别比相应指标正常组人群高28%(超重:HR=1.28,95%CI:1.05～1.56)、67%(肥胖:HR=1.67,95%CI:1.25～2.24)、27%(高血压:HR=1.27,95%CI:1.07～1.53)、32%(TG 异常:HR=1.32,95%CI:1.04～1.67)和19%(HDL-C异常:HR=1.19,95%CI:1.01～1.42)。相乘模型显示两两因素间均不存在相乘交互作用。相加模型显示超重/肥胖和TG异常对糖尿病前期发病具有正向相加作用,二者的交互效应值为1.29(95%CI:0.10～2.58),归因比为 0.41(95%CI:0.03～1.24)。45～59岁、肥胖、糖尿病家族史、TG异常、LDL-C异常是糖尿病发病的危险因素,其发病风险分别比相应指标正常组人群高33%(45～59岁:HR=1.33,95%CI:1.06～1.68)、91%(肥胖:HR=1.91,95%CI:1.36～2.68)、44%(糖尿病家族史:HR=1.44,95%CI:1.02～2.07)、64%(TG 异常:HR=1.64,95%CI:1.28～2.12)和 67%(LDL-C 异常:HR=1.67,95%CI:1.04～2.76)。相乘模型显示两两因素间均不存在相乘交互作用。相加模型显示TG异常和LDL-C异常对糖尿病发病具有正向的相加交互作用,交互作用值为1.53(95%CI:0.11～5.02),归因比为 0.40(95%CI:0.09～1.66)。糖尿病家族史、中心性肥胖、TG异常是糖尿病前期人群发生糖尿病的危险因素,其发病风险分别比相应指标正常组人群高96%(糖尿病家族史:HR=1.96,95%CI:1.18-3.25)、52%(中心性肥胖:HR=1.52,95%CI:1.02～2.28)和45%(TG异常:HR=1.45,95%CI:1.02～2.06)。相乘模型显示两两因素间均不存在相乘交互作用。相加模型显示糖尿病家族史与中心性肥胖对糖尿病前期人群发生糖尿病具有正向的协同作用。交互效应值为1.18(95%CI:0.25～3.94),归因比为 0.37(95%CI:0.10-1.26)。4.危险因素动态变化与糖尿病前期及糖尿病发病关系调整基线相关混杂因素后,多因素Cox风险回归模型分析结果显示:基线BMI、血压、TG及HDL-C正常而随访时转变为异常的人群,糖尿病前期发病风险均显著升高,其发病风险与依然保持正常者相比分别增加37%(BMI:HR=1.37,95%CI:1.08～1.75)、74%(血压:HR= 1.74,95%CI:1.39～2.17)、87%(TG:HR=1.87,95%CI:1.54～2.25)和 32%(HDL-C:HR=1.32,95%CI:1.02～1.71)。基线BMI、TG异常而随访时得到控制的人群,糖尿病前期发病风险均明显降低,其发病风险较随访时未控制组人群分别降低34%(BMI:HR=0.66,95%CI:0.49～0.90)和 38%(TG:HR=0.62,95%CI:0.42～0.91);在基线血压及HDL-C异常组人群中,均未发现控制血压、控制HDL-C与降低糖尿病前期发病风险间有统计学关联(P>0.05)。基线BMI、TG及LDL-C正常而随访时转变为异常的人群,糖尿病发病风险均显著升高,其发病风险与依然保持正常者相比分别增加84%(BMI:HR=1.84,95%CI:1.36～2.49)、163%(TG:HR=2.63,95%CI:2.10～3.28)和78%(LDL-C:HR=1.78,95%CI:1.32～2.28)。基线TG异常而随访时得到控制的人群,糖尿病发病风险明显降低,其发病风险较随访时未控制组人群降低48%(TG:HR=0.52,95%CI:0.34-0.79),差异具有统计学意义(P<0.05);而在基线BMI、LDL-C异常组人群中,均未发现随访控制体重、控制LDL-C与降低糖尿病发病风险间有统计学关联(P>0.05)。基线腰围及TG正常而随访时转变为异常的糖尿病前期人群,糖尿病发病风险均显著升高,其发病风险与依然保持正常者相比分别增加90%(腰围:HR=1.90,95%CI:1.12-3.24)和 113%(TG:HR=2.13,95%CI:1.36～3.34),差异具有统计学意义(P<0.05)。基线腰围异常而随访时得到控制的糖尿病前期人群,糖尿病发病风险明显降低,其发病风险较随访时未得到控制组人群降低57%(腰围:HR=0.43,95%CI:0.23～0.80),并未发现在基线TG异常组人群中控制TG正常与减少糖尿病前期向糖尿病转化的风险间有统计学关联(P>0.05)。5.预测模型的构建及评价采用非条件Logistic回归方法建立的糖尿病6年发病风险预测模型为:Logit(P)=-7.940+0.015×年龄(岁)-0.203×性别(女=1)+0.416×糖尿病家族史(是=1)+0.056×BMI+0.029× 收缩压(mmHg)+0.397× 空腹血糖(mmol/L)+0.892×LDL-C 异常(是=1)。ROC 曲线下面积 AUC 为 0.709(0.701～0.722),约登指数最大时(0.320)对应的灵敏度为65.4%,特异度为66.6%;Hosmer-Lemeshow检验χ2=7.966,P=0.437。队列人群发生糖尿病的风险分为较低、一般、中度和高度4个等级,对应的发病概率分别为(0～3%)、(3～13%)、(13～27%)和(27～100%)。结论1.我国18岁及以上成人标化糖尿病前期发病率为20.2/1000人年,标化糖尿病发病率为10.3/1000人年,糖尿病前期人群标化糖尿病发病率为17.5/1000人年。对比国内和国际研究,我国人群糖尿病前期发病水平处于略低水平,糖尿病发病处于相对较高水平。2.超重、肥胖、高血压、TG异常、HDL-C异常是我国人群糖尿病前期发生的危险因素,其中超重/肥胖和TG异常对糖尿病前期发病具有相加交互作用;45～59岁、肥胖、糖尿病家族史、TG异常、LDL-C异常是我国人群糖尿病发生的危险因素,其中TG异常和LDL-C异常对糖尿病发病具有相加交互作用;糖尿病家族史、中心性肥胖、TG异常是糖尿病前期发展为糖尿病的主要危险因素。其中糖尿病家族史和中心性肥胖对糖尿病前期人群发生糖尿病具有正向相加交互作用。3.BMI、血压、TG、LDL-C、HDL-C或WC由正常转变为异常,均会导致糖尿病前期或糖尿病发病风险显著升高。TG、WC或BMI异常者有效控制TG、WC或BMI在正常水平后,均可显著降低糖尿病前期或糖尿病发病风险。其中TG的动态改变对糖尿病前期及糖尿病的影响均最显著。4.本研究初步构建了基于我国队列数据的糖尿病风险预测模型,具备相对较优的区分度和校准度,可为开展糖尿病人群筛查和随访管理提供技术支撑。