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背景与目的：
腰麻因起效迅速,肌松良好,效果确切等优点,已被广泛应用在剖宫产术中。但腰麻下低血压的发生率较高,通常为55％～90%。如不采取有效的防治措施,发生严重低血压时,可导致产妇恶心、呕吐、头晕、胸闷、意识丧失等;随着母体血压的降低,子宫胎盘的血流灌注降低,妨碍胎盘的血气交换,导致胎儿缺氧、酸中毒,甚至中枢神经系统受损。
目前临床上采取的防治腰麻后低血压的方法主要是改变产妇体位和预先静脉输注液体,但在单独使用时效果并不理想,往往还需要使用升压药物。对升压药物的选择,以往常用麻黄碱,但近年来许多研究认为,麻黄碱的使用与胎儿较低的脐带血pH值有关,而去氧肾上腺素升压效果好,不会对胎儿产生不良影响。但关于其用法用量等还存在分歧,而预防性输注可使血液动力学更加平稳。本试验拟通过无创血流动力学监测系统来评价预防性输注去氧肾上腺素对腰麻产妇血液动力学的影响,并探讨合适的给药速率,为临床合理用药提供参考。
材料与方法：
拟行择期腰麻下剖宫产术的足月单胎产妇75例,ASAⅠ或Ⅱ级,年龄20～35岁,体重50～80 kg,孕37～41周。排除标准:有妊娠合并症如高血压、心脑血管疾病及糖尿病的产妇;术前发现胎儿异常、胎儿宫内窘迫、脐带绕颈、预计新生儿出生时体重＜2.5 kg等情况;有椎管内麻醉禁忌症的产妇。按照随机数字表法随机分为3组(n=25)。C组即常规治疗组:生理盐水;P1组:去氧肾上腺素50μg/min;P2组:去氧肾上腺素100μg/min。
入室后连接心电监护仪和BioZ.com无创血流动力学监测系统,左侧卧位下L3～4间隙行单次腰麻穿刺,0.5%重比重布比卡因12.5mg/2.5ml头端注药后15°左倾卧位。注药完毕立即静脉输注各组用药3 min。每分钟测量血压,若发生低血压,即SBP低于90 mm Hg或基础值的80%,则单次静脉注射去氧肾上腺素100μg。若HR＜50次/min,则静注阿托品0.3～0.5 mg。SpO2低于95%时面罩吸氧。
记录入室基础值(T1)、麻醉后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、7 min(T5)、胎儿娩出前1 min(T6)、娩出后3 min(T7)和10 min(T8)时的SBP、DBP、HR、每搏输出量(SV)、心输出量(CO)、胸腔液体水平(TFC)、心肌收缩加速指数(ACI)、体血管阻力(SVR)。记录不良反应的发生情况、输液量、出血量和腰麻至手术开始时间等。记录脐带动静脉血pH、PO2、PCO2和BE值。记录新生儿1 min和5 min的Apgar评分。
采用SPSS13.0统计软件包进行数据分析。计量资料以均数±标准差(-x±s)表示,组内和组间比较采用重复测量数据方差分析;计数资料以绝对数或百分率表示,采用χ2检验。检验水准为α=0.05。
结果：
P1组SBP和DBP在腰麻后3 min时升高,P2组SBP在1、3和5 min时升高,DBP在3 min时升高(P＜0.05);与C组比较,P1组SBP在3、5和7 min时升高,DBP在3和5 min时升高(P＜0.05);P2组SBP在1～7 min升高,DBP在3和5 min时升高(P＜0.05);与P1组比较,P2组SBP在3、5和7 min时有差异(P＜0.05)。P1和P2组HR在分娩前各时间点均降低;与C组比差异显著(P＜0.05)。P1组SV各时间点无变化,P2组在1、3和5 min时升高;与C组比较,P1在5和7 min时升高;P2组在3、5和7 min时升高(P＜0.05)。P1和P2组CO均减少(P＜0.05);与C组比,P1组在1、3 min时降低,P2组在1、3和5 min时降低(P＜0.05)。P1组SVR各时点降低,P2组降低后升高:与C组比较,两组均在腰麻后3和5min升高(P＜0.05)。Pl和P2组TFC开始保持不变,在7 min后下降:与C组比较,在5 min时有差异(P＜0.05)。P1和P2组ACI腰麻后升高,组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
三组低血压的发生率分别为52%、20%和16%,与C组比较,P1和P2组降低(P＜0.05);高血压的发生率分别为0%、4%和20%,与C组比较,P2组升高(P＜0.05);恶心呕吐发生率分别为20%、8%和4%,组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05);心动过缓发生率分别为4%、4%和12%,组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。
新生儿脐带动静脉血pH值、PO2、PCO2和BE值,组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05);脐动脉pH值＜7.20者,C组2例(8%),P1组3例(12%),P2组2例(8%),组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05);新生儿1和5 min的Apgar评分组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。
结论：
1.腰麻后产妇呈现以外周血管阻力降低为主的血液动力学变化。
2.预防性输注去氧肾上腺素能够稳定母体血液动力学,降低剖宫产腰麻后低血压的发生率,对胎儿无不良影响。
3.50μg/min预先输注去氧肾上腺素是维持血压平稳较为合适的给药速率。