重型颅脑损伤（Severe traumatic brain injury,STBI）病人早期开展肠内营养对其营养状况、机体恢复和预后均具有重要意义^[1]。然而,STBI病人因中枢神经系统受损、创伤应激等因素,可直接造成其胃肠道的吸收、屏障以及动力功能发生障碍^[2-4]。加之救治需要,此类病人临床上常会给予镇痛、镇静、脱水、机械通气等治疗,可进一步影响其胃肠动力或吸收功能,致使喂养不耐受（Feeding intolerance,FI）发生率显著高于其他严重创伤病人。为改善STBI病人胃肠功能障碍,降低FI发生率,促进肠内营养的顺利实施,目前,临床上已采取了多种改善STBI病人胃肠功能、防治FI发生的治疗与护理策略,虽然已使发生率有了一定程度下降,但依然处于较高水平。通过文献分析和临床调研发现,关于临床常用治疗、护理措施对STBI病人FI发生影响的研究尚十分有限,而关注各项改善STBI病人胃肠功能的措施及其对FI防治效果的对比研究更为少见。为此,明确临床常用治疗、护理措施对STBI病人FI发生的影响,探究有效的FI预防策略,对促进STBI病人肠内营养的早期顺利实施具有重要意义。本研究拟从常用治疗与护理措施对STBI病人肠内营养耐受性的影响着手,明确临床常用治疗、护理措施对STBI病人喂养不耐受发生的保护因素和危险因素;了解分析目前国内临床FI预防措施的应用现状,为进一步探究有效的FI预防策略,优化临床的预防方案奠定基础。研究目的:本研究拟通过回顾性研究和横断面调查,探析常用治疗、护理措施对于STBI病人FI发生的影响,明确这些措施于FI的保护因素和危险因素,了解国内预防FI措施的应用现状,为进一步探明有效的临床措施,提高STBI病人喂养耐受性,促进肠内营养的早期顺利实施提供研究证据。研究方法:1.常用治疗与护理措施对重型颅脑损伤病人喂养不耐受影响的回顾性研究研究一:常用治疗与护理措施对重型颅脑损伤病人喂养不耐受发生的影响通过电子病历系统及重症监护系统,采集STBI病人6年的病历资料。选取2013.3-2019.3重庆市某三甲医院综合重症监护病房（Intensive care unit,ICU）住院治疗的STBI病人324例,根据纳入排除标准,排除187例不符合标准的病人后,有137例作为研究对象纳入本阶段研究。按实施肠内营养之日起至第5日是否发生FI分为耐受组和不耐受组,对15项常用治疗、护理措施进行单因素和多因素Logistic回归分析,探究临床常用治疗、护理措施对STBI病人FI发生的影响,明确危险及保护因素。研究二:预防性应用促动力药对重型颅脑损伤病人喂养不耐受的影响按实施肠内营养之日起至第5日是否应用研究一结果中发现的保护因素--促动力药,对137例STBI病人进行分组,排除20例治疗性用促动力药的病例后,以预防性应用促动力药的病人作为预防组,以未使用促动力药的病人作为对照组。并依据研究一结果中影响病人胃肠功能的其它措施进行组间配对,以减少临床措施对观察指标的影响。比较两组病人肠内营养FI发生情况。主要观察指标为FI发生率,次要观察指标为便秘、腹泻、胃潴留、腹胀、呕吐等FI主要临床症状的发生率及大便情况。2.重型颅脑损伤病人喂养不耐受预防措施应用现状的横断面调查利用横断面调查的方法,通过自行设计问卷调查全国综合ICU/神经外科ICU（NICU）对STBI病人肠内营养FI预防措施的应用情况。采用便利抽样法选取我国二级甲等及以上综合医院,通过问卷星网站完成问卷录入、发放及数据收集工作。运用描述性统计方法,分析预防措施临床应用现状。研究结果:1.常用治疗与护理措施对重型颅脑损伤病人喂养不耐受影响的回顾性研究1.1 STBI病人喂养不耐受发生率:总体FI发生率为59.9%,其中发生率为前三位的胃肠道症状分别是便秘（35.4%）、腹泻（24.4%）及胃潴留（17.1%）;1.2喂养不耐受影响因素单因素分析:是否使用促动力药、保留灌肠、抑酸剂、脱水剂、镇痛剂5个因素对FI的发生有统计学差异（P<0.05）;1.3喂养不耐受影响因素多因素Logistic回归分析:使用抑酸剂（OR=4.034,P=0.008,95%CI:1.444-11.268）、镇痛剂（OR=3.976,P=0.005,95%CI:1.516-10.427）是FI发生的独立危险因素（P<0.05）,预防性应用促动力药（OR=0.202,P=0.000,95%CI:0.089-0.456）是降低FI发生的独立保护因素（P<0.05）;1.4与未应用促动力药组比较,预防性应用促动力药可显著降低STBI病人FI发生率（P<0.05）;改善FI具体症状情况:能有效降低便秘发生率（P<0.05）,显著增加自行排便次数（P<0.05）,未增加腹泻的发生率（P>0.05）;胃潴留、腹胀、呕吐的症状发生率差异无统计学意义（P>0.05）;1.5促动力药联合应用与单一应用对STBI病人FI的发生率相比,差异无统计学意义（P>0.05）。2.重型颅脑损伤病人喂养不耐受预防措施应用现状的横断面调查2.1问卷质量与回收情况2.1.1自制的《重型颅脑损伤病人肠内营养喂养不耐受相关预防措施应用现状调査》问卷内容效度为0.92;2.1.2共计调查我国89所二级甲等及以上综合医院,回收问卷1109份,有效问卷996份,有效率89.81%。2.2 STBI病人喂养不耐受预防措施应用现况2.2.1医护人员会同时应用量表、病人体症等多种方法判断STBI病人胃肠功能及预测FI的发生;2.2.2医护人员对STBI病人肠内营养应用与管理情况:伤后24-48h起始肠内营养的占61.45%、首日营养液剂量<500ml为50.00%、肠内营养起始应用葡萄糖、温开水等非营养制剂的占65.56%、从鼻胃管摄入营养液占91.16%、营养液采取持续输注为72.89%、肠内营养期间采取抬高病人床头30°-45°达89.46%、以注射器回抽胃残余量占93.67%、每4h监测胃残余量占51.51%、营养液温度在38℃-40℃达65.46%;2.2.3临床常用措施应用率依次为:抑酸剂（84.13%）、益生菌（79.01%）、灌肠（73.59%）、促动力药（73.29%）。研究结论:1.STBI病人实施肠内营养过程中FI发生率较高,主要表现为便秘、腹泻及胃潴留;2.常用治疗措施可影响STBI病人FI的发生,其中促动力药预防性应用是减少FI发生的独立保护因素,使用抑酸剂、镇痛剂是独立危险因素;3.促动力药能预防STBI病人FI的发生,降低便秘发生率,促进其自主排便功能的恢复;4.目前国内临床采取的改善STBI病人胃肠功能,减少FI发生的常用措施为:伤后24-48h起始肠内营养、首日剂量<500ml、起始给予葡萄糖、温开水等非营养制剂、鼻胃管摄入营养液、持续泵注输入、肠内营养期间床头抬高30°-45°、营养液温度在38℃-40℃、应用促动力药、灌肠、益生菌及抑酸剂等。