论文部分内容阅读
背景:体外循环术后几乎所有患者均有不同程度的肺损伤。肺脏损伤的严重程度直接影响术后的恢复和预后情况,尤其是患有紫绀型先天性心脏病法洛四联症（TOF）的患儿。目前对体外循环术后肺损伤的保护缺乏特异性治疗手段,最近研究发现含抑肽酶的低温肺灌注液对TOF病人体外循环后肺损伤有保护作用。我们通过配制含乌司他丁等的低温肺保护液在TOF根治术中进行干预,观察其对体外循环术后肺功能的保护作用。对象:右向左分流先心病法洛四联症的患儿30例,手术前有感染征象（白细胞＞12000/ul,体温＞38℃,C-反应蛋白＞8mg/L）、过敏史者除外。实验对象均经询问病史、体检、胸片、心电图和心脏超声检查获取临床资料确诊。心脏B超频谱多普勒检查测得室间隔缺损、右心室流出道梗阻、主动脉骑跨、右心室肥厚作为评价法洛四联症的指标,6例有较明显的侧枝血管形成。纳入标准为McGoon指数（左右肺动脉直径之和/膈水平降主动脉直径）＞1.20。30例患儿中男16例,女14例,年龄9月—39月,平均16.25±7.15月,体重10.36±3.39kg。合并畸形包括:卵圆孔未闭（PFO）20例,房间隔缺损（ASD）6例,动脉导管未闭（PDA）2例,左上腔静脉（LSVC）残存2例。将实验对象以抽签法随机分配为灌注组（perfused group,p组）和对照组（control group,c组）,各15例。灌注组和对照组的年龄、体重、心胸比以及血氧饱和度之间无显著性差异,两组具有可比性。方法:两组均在静吸复合全麻、中低温体外循环下行心脏畸形矫治手术,对照组常规阻断升主动脉后在主动脉根部灌注心肌保护液,灌注组则在灌注心肌保护液的同时经肺动脉根部灌注4℃低温肺保护液。低温肺保护液成分:乌司他丁（1万U/kg）、山莨菪碱（1mg/kg）、甲基强地松龙（30mg/kg）、盐酸精氨酸（10g/L）、碳酸氢纳（2g/L）、低分子右旋糖苷（60ml/kg）。两组在开胸后及关胸后0、3、6h四个时点监测血气及呼吸功能指标;在开胸后及关胸后0、3、6、24h五个时点取动脉血1.0ml,其中0.5ml抗凝血测CD11b表达情况,另外0.5ml动脉血分离血清测TNF-α。停体外循环后取右肺中叶组织,光镜、电镜下观察肺组织改变情况。数据处理:采用SPSS14.0统计软件包进行统计分析,两组间比较采用t检验,两组间多时点比较采用重复测量方差分析,结果用均数±标准差（（?）±s）表示。P＜0.05为具有统计学意义。结果1.30例患儿均经手术治愈出院,无死亡病例。肺灌注组与对照组相比,住院时间无显著性差异;呼吸机辅助时间较对照组短,具有显著性差异（t=2.346,P＜0.05）。2.肺功能指标:肺泡—动脉氧阶差（A-aDO2,mmHg）关胸后均明显升高,关胸时最高,随后逐渐下降,关胸后6小时回落较明显。关胸时组间A-aDO2差异不明显,无统计学意义,但在关胸后3、6h相比较,肺灌注组较对照组小,差异具有统计学意义（F=3.87,P＜0.05;F=8.29,P＜0.01）。肺动态顺应性（Cdyn,ml/cmH2O/kg）关胸后较体外循环前明显降低,关胸时最为显著,随后逐渐恢复。组间比较:关胸时Cdyn差异不明显,无统计学意义;关胸后3、6h相比较,肺灌注组较对照组恢复快,差异具有统计学意义（F=2.21,P＜0.05:F=3.28,P＜0.05）。3.两组患儿血清TNF-α水平（pg/ml）在关胸后急剧上升之后逐渐下降。组间比较,肺灌注组峰值明显比对照组小,恢复回落也较快。关胸后0、3h肺灌注组的血清TNF-α水平显著低于对照组,差异具有统计意义（F=2.66,P＜0.05;F=7.85,P＜0.01）。4.新鲜全血中性粒细胞表面的CD11b平均荧光强度（MFI）水平:两组患儿该指标在关胸后显著上升,关胸后3小时达到峰值,24小时基本恢复开胸前水平。关胸后3、6h肺灌注组显著低于对照组,差异具有统计学意义（F=6.48,P＜0.01;F=4.56,P＜0.05）。5.肺活检:光镜下灌注组肺组织炎症细胞聚集和渗出不明显;对照组可见肺组织内大量炎症细胞浸润。透射电镜下对照组较灌注组肺泡上皮细胞线粒体肿胀、板层体空泡化、内质网扩张、微绒毛脱落,气血屏障增宽。结论1.肺动脉灌注低温保护液明显减轻了TOF根治术后炎症反应和缺血.再灌注损伤,减轻体外循环过程对肺的损伤。2.肺动脉灌注的低温保护液减轻TOF体外循环术后急性肺损伤,改善术后早期肺通气和换气功能,缩短机械通气辅助时间。