【摘 要】
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背景体外循环下心脏术后由于炎性介质释放,使毛细血管渗出增多、毛细血管渗透性增强、水钠潴留,从而使心脏负荷加重;同时,炎性介质可直接抑制心肌收缩力,从而增加了低心排综合征发生的风险。另外,由于炎性介质的大量释放,使呼吸膜增厚、导致肺换气功能障碍,从而延长了机械通气时间,大大增加了呼吸机相关性肺炎发生的风险;对于肾脏而言,由于水钠潴留、有效循环血量不足,导致肾脏灌注量不足,诱发了急性肾功能衰竭;急性肾
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背景体外循环下心脏术后由于炎性介质释放,使毛细血管渗出增多、毛细血管渗透性增强、水钠潴留,从而使心脏负荷加重;同时,炎性介质可直接抑制心肌收缩力,从而增加了低心排综合征发生的风险。另外,由于炎性介质的大量释放,使呼吸膜增厚、导致肺换气功能障碍,从而延长了机械通气时间,大大增加了呼吸机相关性肺炎发生的风险;对于肾脏而言,由于水钠潴留、有效循环血量不足,导致肾脏灌注量不足,诱发了急性肾功能衰竭;急性肾功能衰竭后又进一步加重了水钠潴留,反过来又增加了心脏的负荷,形成恶性循环。因此,在心脏术后治疗重点在于维持循环稳定基础上,阻断炎症反应、清除炎性介质,脱水利尿、减轻组织水肿,改善心、肺、肾功能。甘露醇是临床最常用的脱水药物,其药理作用通过高渗性脱水而产生。近年来大量临床研究发现,甘露醇除了利尿、降颅压、脱水等作用外,还能有效清除自由基、减轻肺水肿、提高肾小管流量、增加冠状动脉血流量,有利于心脏术后患者的康复。但考虑到甘露醇有引起急性肾衰竭不良反应,尤其在心脏术后使用急性肾衰竭发生概率会进一步升高。如何在利与弊中取得平衡,研究发现:减少甘露醇使用剂量、缩短总使用时间可降低肾损伤的发生。本研究使用小剂量甘露醇（0.25g/kg）缓慢静滴,验证其临床治疗效果及安全性。目的探讨体外循环心脏术后小剂量甘露醇（0.25g/kg）缓慢静滴（5ml/min）的临床效果及安全性。方法研究共完成病例62例;分为常规治疗组（C组）29例,甘露醇治疗组（M组）33例。两组患者于术前均留置Swan-Ganz肺动脉漂浮导管,测定以下血流动力学参数:心脏指数（CI）、右房压（RAP）、肺动脉楔压（PAWP）、平均肺动脉压（MPAP）、每博指数（SVI）、体循环阻力指数（SVRI）、动脉血乳酸（Lac）。C组按术后常规治疗措施进行;M组在常规治疗基础上,分别于术后1小时（T1）、8小时（T8）、24小时（T24）静脉滴注20%甘露醇注射液0.25g/kg,每次静滴速度5ml/min,并记录术前（T0）、术后1小时（T1）、术后1小时甘露醇后（Post-T1）、术后8小时（T8）、术后8小时甘露醇后（Post-T8）、术后24小时（T24）、术后24小时甘露醇后（Post-T24）、术后48小时（T48）、术后72小时（T72）的上述血流动力学参数。同时记录C组在对应时间点的相关血流动力学参数,进行对比。此外,记录两组机械通气时间、ICU停留时间;记录术前（T0）、术后24小时（T24）、术后48小时（T48）、术后72小时（T72）的尿素氮、肌酐。结果1.术后小剂量缓慢静滴甘露醇血流动力学变化:（1）CI:M组内每次静滴甘露醇前后均有统计学差异（P＜0.05）;重复测量数据方差分析发现两组存在显著差异性（P＜0.01）。表明使用甘露醇可显著提高术后CI。（2）RAP:M组内首次使用甘露醇前后无统计学差异（P＞0.05）,后两次使用甘露醇前后有统计学差异（P＜0.05）;复测量数据方差分析发现两组存在显著差异性（P＜0.01）。表明使用甘露醇后可显著降低术后RAP。（3）PAWP:M组每次静滴甘露醇前后均有统计学差异（P＜0.05）;重复测量数据方差分析发现两组存在显著差异性（P＜0.01）。表明甘露醇的使用有利于降低术后PAWP,改善右心后负荷。（4）MPAP:M组内首次使用甘露醇前后无统计学差异（P＞0.05）,后两次甘露醇前后有统计学差异（P＜0.05）;重复测量数据方差分析发现两组存在显著差异性（P＜0.01）。表明术后使用甘露醇可有效降低术后MPAP。（5）SVI:M组内每次静滴甘露醇前后均有统计学差异（P＜0.05）;重复测量数据方差分析发现两组存在显著差异性（P＜0.01）。表明使用甘露醇有助于提高术后SVI。（6）SVRI:M组内三次静滴甘露醇前后均有统计学差异（P＜0.05）;重复测量数据方差分析发现两组存在显著差异性（P＜0.01）。表明使用甘露醇能有效缓解术后SVRI。（7）Lac:M组内每次静滴甘露醇前后均有统计学差异（P＜0.05）;重复测量数据方差分析发现两组存在显著差异性（P＜0.01）。表明使用甘露醇可有效清除Lac,改善术后高乳酸血症。2.两组在ICU停留时间、机械通气时间均有统计学差异（P＜0.05）,术后应用甘露醇可以缩短机械通气时间、减少ICU停留时间。3.两组对肌酐、尿素无统计学差异（P＞0.05）,术后使用甘露醇肌酐、尿素氮无影响。结论对体外循环下心脏术后患者小剂量甘露醇缓慢应用:1.有利于提高心输出量、降低外周循环阻力、减轻肺水肿、改善肺顺应性、改善组织代谢、促进心功能恢复;2.有利于缩短机械通气时间、减少ICU停留时间;3.对肌酐、尿素氮无影响,具有较高的临床安全性。
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