第一部分理论研究　　目的与方法：　　1、中医理论研究部分：导师在临床应用扶正活血通络法治疗糖尿病引起的大血管病变，以抵当汤为主方加减，效果显著。抵当汤载于《伤寒论》中的太阳蓄血证和阳明蓄血证中，主治邪热与瘀血结于下焦的蓄血证。中医认为消渴病多伴瘀血的病变，消渴病合并痹症的病位在下焦。而糖尿病下肢血管病变在古代文献中没有明确论述，本文探讨糖尿病下肢血管病变的病因病机治则，在此基础上探讨加味抵当汤治疗糖尿病下肢血管病变的理论依据。主要从三个角度阐述：一个角度，以六经理论为指导探讨糖尿病下肢血管病变的六经归属及疾病传变的规律性；另外一个角度，通过对《内经》、《金匮要略》、《伤寒论》、《医宗金鉴》等古代医学文献的整理及对现代中医学文献的综述，对糖尿病下肢血管病变的主要症状在历代中医文献中的描述进行归纳，探讨其内在联系，及其相关的病因病机、治则方药和预后；第三个角度，探讨现代中医家对糖尿病及其并发症的认识。　　2、现代医学理论研究部分：通过对糖尿病下肢血管病变和糖尿病足及二者关系的研究，分析糖尿病下肢血管病变流行病学、形成的危险因素、病理机制、诊断、非手术治疗及其现状。　　结论与启示：　　1、运用六经体系辨治糖尿病下肢血管病变，虚实并存，虚者为机体气血阴阳亏虚，筋肉肌肤失养，实者为风寒瘀血痰食实热燥屎水饮壅滞，气血运行不畅。糖尿病下肢血管病变根据六经分证，是由浅入深的病变过程。　　2、古代中医学对糖尿病下肢血管病变主症的认识受阴阳五行学说的影响，以天人合一的整体观为指导，认为感受风寒湿邪为外因，气血阴阳亏虚为内因，气血不畅导致脉络淤阻为其主要的病理机制。　　3、糖尿病下肢血管病变的中医治则治法，古代医学以八法为纲，在临床起到执简驭繁的作用。临床善于抓主症，运用经方辨治糖尿病下肢血管病变，是中医治疗糖尿病血管病变的新方向。　　4、现代中医学家从糖尿病的整个病程来认识糖尿病下肢血管病变，有气虚致瘀说、郁热虚损学说、气血学说。认为糖尿病大血管病变发生于糖尿病的“损”证阶段和“瘀”证阶段。　　5、总结古代医学理论研究及现代中医学理论研究，虚证和瘀证贯穿于糖尿病下肢血管病变发生发展的始终。　　6、糖尿病下肢血管病变主要是指下肢动脉病变，糖尿病患者发生下肢动脉病变的风险较非糖尿病患者明显增加，使下肢血管病变的发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差。下肢动脉性病变(PAD)是全身动脉硬化的一个标志，常与其他大血管并发症共存。糖尿病足的问题中，主要的严重后果是足溃疡和截肢。糖尿病患者截肢的相对危险性是普通人群的40倍，而且高达50%的糖尿病患者将在5年内遭受再截肢。　　7、下肢动脉疾病(PAD)是常见的糖尿病并发症，是糖尿病足的重要原因。世界卫生组织(WHO)定义的糖尿病足是与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。　　8、糖尿病下肢血管病变属于下肢动脉硬化闭塞症的范畴，动脉粥样硬化是动脉系统性疾病。许多临床大样本研究可以发现与动脉斑块发展相关的临床危险因素。这些危险因素包括吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、肥胖、缺乏有氧运动、应激和遗传。糖尿病通过高胰岛素血症、高血糖、氧化应激、肾素血管紧张素、纤溶系统等对血管壁、血液生化成分产生影响等病理机制而形成动脉硬化、斑块形成、动脉硬化闭塞症。　　9、糖尿病下肢血管的诊断主要通过临床症状、踝肱指数、经皮氧分压、血管彩超、CTA、MRA、血管造影等方法予以确诊，其中血管造影是诊断的金标准，各种方法都有其优缺点，临床应根据实际情况予以选择。糖尿病下肢血管病变的非手术治疗有药物己酮可可碱、西洛他唑、沙格雷酯、前列腺素E、造血干细胞治疗、左旋肉毒碱，以上治疗能够在一定程度上缓解糖尿病下肢血管病变的症状，但是对于动脉狭窄>70%以上的患者，药物治疗不能从根本上解决问题。　　第二部分文献研究　　目的与方法：　　1、分析糖尿病下肢血管病变的中医治疗现状，归纳目前临床常见的中医证型、治疗原则、方药、优势和前景。　　2、分析抵当汤在糖尿病下肢血管病变的应用现状、疗效、优越性。　　3、探讨糖尿病下肢血管病变的介入治疗现状、关键技术、作用机制、面临的难题、解决方案。　　结论与启示：　　1、通过文献研究，从中医病机、体质证型分析、治疗用药三方面可见，瘀血阻络与糖尿病血管病变之间的关系，是导致糖尿病血管病变的重要因素，临床对糖尿病下肢血管病变中医病机的认识主要是“虚证”和“瘀证”。活血化瘀为主的中药能够有效改善糖尿病下肢血管病变的临床症状、血流动力学及生物学指标。活血通络是防治糖尿病血管病变的有效方法，必须及早介入。　　2、中医治疗糖尿病下肢血管介入术后病变注重全身的整体治疗效果以及身心的综合康复，疗效稳定，安全可靠，可以减少并发症的发生，已成为我国治疗下肢动脉病变的独特疗法。　　3、导师认为糖尿病出现大血管病变已经是糖尿病的晚期，虚和瘀是这个阶段的主要病机，用抵当汤加四君子汤治疗这一时期的病变疗效确切。通过文献综述，抵当汤和抵当丸治疗糖尿病瘀血证，在糖尿病的各个时期和各种证型均显示显著的疗效。　　4、糖尿病下肢血管病变在血管重建之后，血管再通率和肢体获救率在糖尿病患者和非糖尿病患者之间并无差别。因此，血管腔内成形术成为糖尿病下肢血管病变的重要选择之一。糖尿病下肢血管病变往往以膝下动脉病变为主，糖尿病下肢动脉病变引起的严重肢体缺血行介入治疗是有效的保全肢体的方法，相对于外科血流重建安全有效，目前中华医学会糖尿病分会新发布的《2型糖尿病下肢动脉病变防治指南》已将介入治疗列入糖尿病下肢动脉病变的2级预防措施。　　5、糖尿病下肢血管病变介入治疗的主要目的是获得直达足部的血流，争取足部溃疡愈合的时间窗、促进溃疡愈合、减轻疼痛、最大限度避免截肢，这是介入治疗的临床意义和价值，是救肢率远大于血管通畅率的关键点。　　6、目前面临的困境是术后再狭窄再闭塞，原因由于血管壁内膜受损，血小板聚集和纤维蛋白附着，局部血栓形成，内膜增厚等。　　第三部分临床研究　　目的与方法：通过病例分析，探讨个人对介入手术的经验与体会，并观察联合加味抵当汤对糖尿病下肢血管病变的疗效；为了验证和探讨加味抵当汤联合介入治疗对糖尿病下肢血管病变（糖尿病足）的疗效及安全性，通过与单纯介入治疗糖尿病下肢血管病变（糖尿病足）做对比，探讨经方联合介入治疗糖尿病下肢血管病变（糖尿病足）的优势；探讨两种治疗方法的有效性及安全性。　　纳入糖尿病下肢血管病变（糖尿病足）受试者85例，住院区间2011年6月到2013年1月。采用前瞻性随机区组单盲对照的临床研究方法，将糖尿病下肢血管病变受试者分为两类，一类为无溃疡受试者，一类为有溃疡受试者，即糖尿病足患者；两类患者分别随机分为两组，一组为治疗组，一组为对照组。两类患者治疗组均采用加味抵当汤联合介入治疗；对照组均采用单纯介入治疗。观察指标：临床症状、踝肱指数、经皮氧分压、血管彩超、血管造影检查，记录生化指标，包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、血小板、凝血功能、血液流变学、血同型半胱氨酸；安全性指标包括三大常规：肝功、肾功。设计观察表，记录试验前中后患者症状改善情况、实验室检查指标变化及物理学检查参数，将临床所得资料结果输入电脑，建立数据库，进行数据管理，应用SPSS16.0软件包进行资料的统计分析，统计方法分类资料用卡方检验，等级资料用Kruskal一WalliS(校正)，多组均数比较用ANOVA(方差分析)及重复测量设计的方差分析。　　结论与启示：　　1、糖尿病下肢血管病变介入治疗指征有：运动锻炼或药物治疗无效；影响生活质量；足部脉搏、踝肱指数（ABI）、经皮动脉氧分压（TcPO2）、多普勒扫描检查有2项异常；MRA、CTA提示下肢动脉明显狭窄者，狭窄程度>70%。目前已独立完成手术53例，其中包括髂动脉、股总动脉及远端足背动脉狭窄与闭塞等复杂手术，术后疗效明显。同时联合加味抵当汤治疗，患者的临床效果显著，突出了中医院内分泌科开展介入治疗糖尿病下肢血管病变（糖尿病足）的优势。　　2、无溃疡的糖尿病下肢血管病变患者，两组相比，经过6个月的治疗，加味抵当汤联合介入治疗组对疼痛、冷感、和行走能力的改善有更进一步的下降，说明加味抵当汤联合介入治疗在改善症状及间歇跛行方面较单纯介入治疗更有优势。糖尿病下肢血管病变的主症如疼痛、冷感、跛行等通过古代医学文献的综述其病理机制在于虚和瘀，加味抵当汤针对病机治疗，通过临床试验再次说明加味抵当汤通过扶正与祛邪兼顾，改善患者的症状。　　3、伴有溃疡的糖尿病下肢血管病变患者，两组相比，经过6个月的治疗，加味抵当汤联合介入治疗组对疼痛、冷感、溃疡面积、溃疡深度、感染评分的改善有更进一步的下降，说明加味抵当汤联合介入治疗在改善症状促进溃疡愈合方面较单纯介入治疗更有优势。　　4、无溃疡的糖尿病下肢血管病变患者以及糖尿病足患者，两组相比，经过6个月的治疗，加味抵当汤联合介入治疗组对踝肱指数、经皮氧分压、下肢动脉彩色多普勒血流速度、血管内径改善有更进一步的下降，说明加味抵当汤联合介入治疗在改善患者下肢供血方面较单纯介入治疗更有优势。加味抵当汤在保持介入后长期通畅率方面更有优势。　　5、无溃疡的糖尿病下肢血管病变患者以及糖尿病足患者，加味抵当汤联合介入治疗组与术前对比，术后六个月的全血高切粘度、全血中切粘度、全血低切粘度、血浆蛋白、纤维蛋白原、红细胞聚集指数、血同型半胱氨酸明显改善，说明中药联合介入治疗能够改善患者的血液流变学指标以及血同型半胱氨酸，说明加味抵当汤联合介入治疗在改善患者血液流变学指标与血同型半胱氨酸方面较单纯介入治疗更有优势。这也是加味抵当汤防治介入术后再狭窄再闭塞可能存在的机制。　　6、两种干预措施对安全性指标的影响。无溃疡的糖尿病下肢血管病变受试者和糖尿病足受试者治疗前的年龄、病程、体重指数、腰臀比、血压、吸烟、空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、甘油三酯、胆固醇、肌酐、尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等基线指标是一致的，无统计学差异，所有受试者的肾功能指标、肝功能指标、凝血功能在术前均在正常范围内。受试者在术后6月，肾功能指标、肝功能指标、凝血功能与术前对比无明显改变，均在正常范围内。说明两种干预措施是安全的。