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背景：急性术后疼痛如果控制不好会发生中枢神经系统的重塑，导致慢性疼痛的发生，其主要的神经机制是外周和中枢敏化的产生。在此基础上，有人提出了超前镇痛(Preemptive analgesia)的概念，即防止手术创伤引起的中枢敏化。以往采取了多种方法、多种药物对此进行了研究。随着人们对疼痛的进一步认识，发现炎性反应在痛觉敏化的过程中起了非常重要的作用，因此又有人提出用预防性镇痛(Preventive analgesia)代替超前镇痛，即防止手术创伤和炎性反应引起的中枢敏化，[1]本研究旨在观察同术期使用乌司他丁(ulinastatin)调节全身炎性反应对术后疼痛的影响，以试说明调节炎性反应潜在的预防性镇痛作用。此外，老年骨科病人术后认知功能障碍(POCD)的发牛率较高，而原因尚未阐明，本研究还想从炎症的角度观察调节炎性反应是否能改善术后认知功能。
目的：观察老年骨科病人围术期使用乌司他丁调节全身炎性反应对预防性镇痛和术后认知的影响；并与术前就开始使用硬膜外麻醉的效果进行比较。
方法：80例60-80岁骨科手术病人被随机分入全麻+乌司他丁组(A)、全麻+硬膜外麻醉组(B)、全麻+乌司他丁复合硬膜外麻醉组(C)、单纯全麻组(D)，每组20人。全部病人在全凭静脉麻醉下手术，不使用任何术前药，入室后常规监测，开放静脉通路并行桡动脉穿刺监测动脉压(ABP)。侧卧位取L2，3间隙行硬膜外穿刺置管，予2％利多卡因(3-5)ml试验量，平卧位后用咪哒唑仑(0.02-0.03)mg/kg、舒芬太尼(0.2-0.3)μg/kg、异丙酚(1-2)mg/kg、罗库溴胺(0.6-0.8)mg/kg诱导气管插管，术中用异丙酚和雷米芬太尼持续泵入维持麻醉，麻醉苏醒使用新斯的明2mg+阿托品lmg进行拮抗，术后均采用硬膜外镇痛(罗哌卡因5mg/kg+舒芬太尼5μg/kg置于250ml盐水中，背景速度2ml/h，按压一次为5ml，锁定时间45min)。A组病人在诱导后、切皮前予乌司他丁20万U，然后以20万U/h持续泵入至手术结束；B组病人在手术开始前(约15-20min)于硬膜外腔予1％罗哌卡因5ml，之后每45-60min追加5-10ml至手术结束；C组病人联合A组和B组的方案；D组不予其他干预。记录病人的一般情况，包括年龄、性别、体重、身高、ASA分级、文化程度、手术方式、手术时间和术中失血量；记录疼痛情况，包括术后第一次额外使用镇痛药的时间(即术后病人或家属第一次按压PCA的时间)、PCA的有效按压次数和实际按压次数、术前和术后第1、2、3、7天安静和活动下的VAS评分；记录认知情况，即术前、术后第1、3天的MMSE评分；于术前及术后1、3、7天下午两点取静脉血测IL-6、IL-10、IL-19、IL-21的浓度。
结果：四组患者的年龄、性别、体重、身高、ASA分级、文化程度、手术方式、手术时间和术中失血量是相似的(P>0.05)。炎性因子方面：术前四组患者的IL-6、IL-10浓度是相似的(P>0.05)；术后(第七天较术前)，IL-6水平：A组(14.84％)和C组(25.92％)下降，C组下降的幅度更大，B组变化不大(升高3.34％)，D组升高(10.50％)。术后第一天D组显著高于A组和C组，术后第三天B组和D组显著高于A组和C组，术后第七天C组显著低于其他三组(P<0.05)；IL-10水平：A组(12.17％)和C组(62.65％)升高，C组升高的幅度更大，B组几乎无改变(下降3.40％)，而D组下降(23.12％)。术后第1、3天D组显著低于其他三组，术后第七天C组显著高于其他三组(P<0.05)，总的来说，抗炎能力：C组>A组>B组>D组。镇痛情况：第一次额外使用镇痛药的时间(h)A组(6.45±15.53)和D组(2.53±1.57)明显早于B组(17.66±18.21)和C组(23.80±25.13)(P<0.01)，PCA的有效按压次数组间无显著性差异(6.55±6.65 vs．6.95±6.80 vs．6.40±6.82 vs．10.80±8.18，P>0.05)，而实际按压次数D组明显多于其他三组(8.20±8.12 vs．8.55±8.27 vs．7.50±8.43 vs．15.20±12.20，P<0.05)。VAS评分：术前安静或活动状态下四组病人均无显著性差异(P>0.05)；安静状态下，四组均达到了满意镇痛(即VAS<3)，但是D组术后VAS评分始终高于其他三组(P<0.0 5)；活动状态下，除D组外，其他三组都逐步达到了满意镇痛，但是D组于术后第七天仍未能降至3以下，与其他三组构成显著性差异(P<0.05)。术后第1、3天认知障碍总的发生率分别为20％和10％，D组(45％和30％)均显著高于其他三组(x2=10.625，P<0.05；x2=15.499，P<0.01)。新型炎性因子-IL-19和IL-21的个体差异较大，无法在术后进行组间比较，但是IL-19的水 平在D组呈现出下降趋势，而其他三组均有所升高；IL-21的水平在四组均呈现出下降趋势，尤以A、C、D三组为明显，尚需要更大的样本量对其临床意义进行分析。
结论：与对照组相比，围术期使用乌司他丁调节全身炎性反应有助于在一定程度上减轻术后疼痛，其效果较术前就开始使用硬膜外麻醉弱，但联合使用上述两种方法能产生比单一使用更佳的结果；调节全身炎性反应、减轻术后疼痛能够减少术后认知障碍的发生率。新型炎性因子IL-19和IL-21在手术麻醉中的临床意义还有待进一步认识。