急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是指冠状动脉血供急剧减少或突然中断,使罪犯血管支配区域的心肌坏死。我国急性心肌梗死的患病率及死亡率均较高,并趋于年轻化,因此,加强急性心肌梗死的相关临床研究,提高救治质量,刻不容缓。目前溶栓疗法和急诊经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary interventions,PPCI)是罪犯血管再通的主要治疗措施,大量研究认为急诊经皮冠状动脉介入治疗是实现罪犯血管血运重建的首选方法,其优势是及时、有效的开通罪犯血管,实现罪犯血管支配区域的心肌组织再灌注,挽救濒死心肌、降低梗死面积。然而,梗死相关血管达到前向血流TIMI3级时,远端冠状动脉灌注仍存在很大差异。既往研究结果显示,当心外膜血管恢复正常的前向血流时,仍有30%-50%患者的心肌组织得不到有效再灌注。微循环灌注水平与心功能及临床预后密切相关。微血管血栓栓塞是影响心肌灌注的重要因素,但是微血管血栓栓塞是经皮冠状动脉介入治疗过程中无法避免的。为了挽救更多濒死心肌、减少心肌梗死面积,提高STEMI(ST-segment elevation myocardial infarction)患者的救治质量,改善临床预后,从而把心肌组织的有效再灌注作为STEMI患者罪犯血管再通的最终目标。心肌声学造影((myocardial contrast echocardiography,MCE)是通过外周静脉注射微泡造影剂,利用特殊的超声显像技术,获取高信噪比图像的一种有创性检测方法。MCE不仅可以观察心室腔和分析室壁运动,而且可以观察微循环的灌注水平。同时,借助QLab软件定量计算信号增加率、心肌视频强度,利用心肌视频强度与微泡造影剂的信号增加率的关系估测心肌血流量(myocardial blood flow,MBF)。注射用重组人尿激酶原(recombinant human pro-urokinase,简称rh-pro UK,商品名:普佑克)是尿激酶的前体,其进入血液后无活性,主要作用于血栓部位的纤维蛋白,并与其上的纤溶酶结合,进而使纤维蛋白溶解。血栓纤维蛋白溶解后暴露的E-片段使普佑克发生级联反应,从而使其活性增加500倍,增强其溶栓效果,故其具有较好的血栓特异性,指南中推荐可用于STEMI溶栓治疗。国外曾于冠状动脉内应用链激酶,但该研究样本量较小,疗效不明确。故本课题立足于此问题进行临床试验研究,评价急诊PCI过程中冠状动脉内应用尿激酶原是否可以增加心肌灌注、降低梗死面积、改善患者预后。目的:评价急诊PCI过程中,经球囊导管注射尿激酶原对急性STEMI患者心肌灌注的影响。方法:1研究对象入选2015年01月至2016年12月就诊于保定市第一中心医院,并于心内科导管室行急诊PCI的急性STEMI患者。纳入标准:(1)年龄18-75岁,性别不限;(2)症状小于12小时、有行急诊PCI的适应证、无应用溶栓药物禁忌证;(3)入选者均需签订知情同意书。排除标准:(1)3个月内缺血性脑卒中;(2)颅内出血史;(3)活动性出血或有出血因素;(4)可疑主动脉夹层;(5)严重或未控制的高血压(大于180/110mm Hg);(6)恶性肿瘤患者;(7)3周内严重的外伤、大手术、无法压迫的血管出血;(8)合并严重肝肾功能不全者;(9)对普佑克、造影剂过敏者或有禁忌证者;(10)冠脉搭桥术后者。2研究方法2.1符合入选标准的患者230例,男147例,女83例,平均年龄(54.37±10.85)岁,将患者随机分为试验组118例,经球囊导管于闭塞病变远端注射普佑克10毫升(10毫克);对照组112例,经球囊导管于闭塞病变远端注射同等剂量的生理盐水。2.2基础治疗符合入选标准的急性STEMI患者于冠状动脉造影前嚼服阿司匹林肠溶片300毫克和替格瑞洛180毫克。术后给予氧气吸入,心电、指脉氧及血压监测,常规口服阿司匹林肠溶片100毫克早一次、氯吡格雷75毫克早一次(或替格瑞洛90毫克日二次)、依诺肝素6000U每12小时一次、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker,ARB)、硝酸酯类、他汀类药物、镇静等药物。2.3冠状动脉造影过程右桡(股)动脉穿刺成功后置入6F动脉鞘管,并注入肝素3000U,随后应用5F TIG多功能造影导管行冠状动脉造影,术中连续心电监护、血压监测。若患者需进一步行介入治疗,术中以70U/Kg标准追加肝素。造影结束后送引导导管到位冠脉口,送引导导丝通过闭塞病变至其远端,沿引导导丝送入球囊导管扩张病变处,后撤球囊,于球囊膜上穿刺微孔,送有孔球囊至闭塞病变远端,通过球囊缓慢注射普佑克(10毫克溶于10毫升生理盐水中,3分钟内推注完毕)或生理盐水(10毫升,3分钟内推注完毕),推注完毕后即刻复查冠状动脉造影,如残余狭窄大于75%则进一步行冠状动脉介入治疗。3观察指标(1)ST段回落率。(2)肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)峰值,肌钙蛋白I峰值。(3)心肌血流灌注(MBF=A×β)、达峰时间、峰值强度。(4)术后1天、7天及1月的左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左室舒张末径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDd)和室壁运动积分指数(wall motion score index,WMSI)。(5)术后TIMI血流分级、术后血流。(6)随访6个月,随访期间主要不良心脏事件(major adverse cardiac events,MACE),包括:支架内血栓、急性心肌再梗、心原性猝死、心功能不全、梗死后心绞痛。4统计学处理采用SPSS17.0软件进行分析,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用两独立样本t检验或U检验,计数资料以率表示,采用卡方检验或Fisher确切检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果:1两组一般资料比较:本研究共纳入230例,试验组118例,对照组112例。两组在性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、Killip分级、入院至球囊扩张时间、症状至球囊扩张时间、病变血管数、靶病变血管、支架置入数、应用主动脉内球囊反搏(intra-aortic ballon pump,IABP)、临时起搏器等资料的比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2生化指标及心电图比较:试验组CK、CK-MB及Tn I峰值与对照组比较,明显低于对照组,且差异有统计学意义(P﹤0.05)。试验组ST段回落>70%所占比例明显高于对照组,差异有统计学意义(P﹤0.05)。见表2。3心肌灌注指标的比较:试验组峰值视频强度、信号增加率、峰值强度明显优于对照组,差异有统计学意义(P﹤0.05)。试验组心肌血流灌注量明显高于对照组,差异有统计学意义(P﹤0.05)。试验组达峰时间明显低于对照组,差异有统计学意义(P﹤0.05)。见表3。4心功能指标的比较:两组患者术后1天、7天的左室射血分数、左室舒末径、室壁运动积分指数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。但试验组术后1月左室射血分数明显高于对照组,且差异有统计学意义(P﹤0.05)。试验组术后1月左室舒张末径及室壁运动积分指数与对照组比较,有显著差异(P﹤0.05)。见表4。5随访结果及出血并发症比较:两组中均未出现颅内出血。试验组出现2例局部血肿,对照组出现1例,且血肿均位于动脉穿刺部位。两组TIMI出血比较无显著差异(P>0.05)。随访6个月,试验组出血并发症及主要不良心脏事件与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:1行急诊PCI过程中,经球囊导管注射尿激酶原能有效改善急性STEMI患者的心肌灌注。2冠状动脉内应用尿激酶原未增加出血并发症,冠状动脉内应用尿激酶原是安全的。