第一章脊柱结核的临床分型研究背景结核病是人类最古老的疾病之一,几大人类古老文明皆有结核病的文字记载,脊柱结核约占全身骨关节结核的50%,其中99%是椎体结核,随着化疗药物的进展,脊柱外科水平,内固定器械,生物制品的发展与应用,脊柱结核的治愈率明显提高,致残率显著降低。脊柱结核因其独有复杂的病理特点,其外科治疗一直存在争议。回顾文献,脊柱结核分型有病理学、解剖学、影像学分型等,这些分型因未充分结合患者的临床表现,对于脊柱结核外科治疗有一定的局限性。目的1.回顾性分析近3年200例脊柱结核患者的临床资料,对脊柱结核进行一种新的临床分型方法,用以指导临床治疗和判断预后。2.评价此临床分型系统的指导意义。方法1.资料收集收集中南大学湘雅二医院2006年1月至2009.6月期间收治的200例脊柱结核患者资料,按照纳入标准((1)入院治疗期间均行X,CT,MRI等检查且在我科影像资料库有存档及随访资料者(2)均经术后病理切片检查,明确诊断为脊柱结核；(3)临床高度怀疑是脊柱结核并经规则抗结核药物治疗有效者。我科医生从脊柱稳定性,脊柱结核病情进展,病灶整体特征与患者临床表现包括结核中毒症状,局部疼痛,脊柱畸形,神经功能损害,ESR, CRP等临床资料进行分析,建立新的临床分型。并对观察者间的可信度和可重复性进行研究。2.统计学分析相关数据进行统计学分析,SPSS13.0软件包处理数据。结果1.临床分型稳定型：Ⅰ型(边缘型)(2例)占1%；Ⅱ型(脓肿型)(13例)占6.5%；非稳定型：Ⅲ型(潜在不稳型)(46例)占23%；Ⅳ型(压缩移位型)(94例)占47%；Ⅴ型(后凸型)(45例)占22.5%。2.观察者间可信度为99.5%(Kappa系数0.96),可重复性为99.5%(Kappa系数0.965)。按此方法进行回顾性研究及临床验证,临床治疗200例,治愈175例,平均随访16月(9-30个月),22例失访；3例复发,1例内固定断裂。3.统计结果：各型治愈率及复发率采用Fisher’ s确切概率检验,P值>0.05,各型治疗方案治愈率无统计学意义。Ⅲ型脊柱结核保守治疗与手术治疗疼痛改善率进行配对t检验,保守组t=9.28,P<0.001；手术组t=23.71,P<0.001,有统计学意义。结论1.脊柱结核临床分型分为Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ型。其中Ⅰ,Ⅱ型属于稳定型；Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ型属于非稳定型。2.Ⅰ型与临床症状较轻的Ⅲ型患者,抗结核有效时采取保守治疗；临床症状较重的Ⅲ型患者,保守治疗无效与Ⅱ,Ⅳ,Ⅴ型采取手术治疗。3.此临床分型系统对脊柱结核分类与临床治疗有一定的指导意义。第二章多椎体结核非全病椎切除术式的安全性评估目的1.收集我科2006年1月至2009年6月期间行多椎体非全病椎切除术式患者随访资料,分析评估非全病椎切除术式的安全性与可行性。2.根据随访结果,讨论非全病椎切除术式所具备的条件。方法1.资料收集将收集的200例脊柱结核患者按以下条件筛选：(1)多椎体结核；(2)术中行非全病椎切除,保留亚健康骨；(3)对规则抗结核治疗有效的非难治性结核。2.随访采取病房、门诊随诊、电话随访。获取患者术后的影像学资料,患者一般情况。结果65例患者,获得9-30月随访,平均随访12个月,失访7例,随访58例患者达到临床治愈。复查平片显示骨性愈合良好,内固定位置满意,无松动、倾倒、拔出、畸形矫正满意；植骨骨性融合平均时间4.5月,未见复发；神经功能得到恢复,A级2例,1例恢复到B级,1例无恢复；B级4例,1例恢复到C级,3例恢复到D级；C级15例,5例恢复到D级,10例恢复到E级；D级5例,术后均恢复到E级。术后X线片示所患者后凸畸形均得到部分矫正,平均矫正22.8°,末次随访平均丢失2.0°。结论1.多椎体结核非全病椎切除术式有利于脊柱稳定和功能性重建；2.对于抗结核药物治疗有效的患者行非全病椎切除术式是安全可行的；3.彻底清除死骨,脓肿,干酪坏死物,破坏的椎间盘等抗结核药物浓度渗透低的病灶,亚健康骨予以保留,减少骨缺损。