背景与目的宫颈癌是目前唯一病因明确可防可控的癌症,经过我国几十年防控工作的开展,依然严重威胁着女性健康。2018年我国新发病例106,000例,发病率约15.5/10万,是2018年宫颈癌发病人数最多的国家。当下我国宫颈癌初筛措施仍主要依赖HPV检测、液基细胞学检测(TCT)或是两者联合筛查。2012年最新版的世界卫生组织(WHO)将子宫颈癌前病变阶段的三级分类法改为二级分类法并建议,在新命名转化过渡期间使用鳞状上皮内病变(SIL,Squamous intraepithelial lesion)同时附加上皮内瘤变(IN,intraepithelial neoplasia)命名,即低级别鳞状上皮内病变(LSIL,CINⅠ)和高级别鳞状上皮内病变(HSIL,CINⅡ)、(HSIL,CINⅢ)。其中HSIL(CINⅡ+)被定义为具有进展为子宫颈癌高风险的病变,需要及时被筛查发现、及时干预。然而细胞学检测的敏感度及HPV检测的低特异度,造成二者在宫颈癌筛查中的不足。在我国,不同水平的细胞病理学医师得出的报告重复性及符合率较低,对于意义不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)及不除外高级别上皮内病变的非典型鳞状细胞(ASC-H)的诊断更甚。在细胞病理医师质量参差不齐的背景下,大量HPV16/18阳性及细胞学异常人群需要转诊阴道镜,给患者带来额外的精神及经济负担。宫颈癌筛查管理中有效分流措施的重要性日益凸显。作为宫颈癌的特异性生物分子标记物的p16及Ki-67蛋白,大量研究证实同一细胞内的p16、Ki-67蛋白在调控细胞生长周期的作用中是互相拮抗的。二者在同一细胞内同时表达往往提示该细胞增殖异常及癌变的倾向,有学者提出可将这两种标志物的检出作为提前检测宫颈癌前病变的一种方法。本研究对p16/Ki-67联合双染检测进行研究,即以免疫细胞化学染色为原理对宫颈脱落细胞涂片进行检测,评估其在宫颈癌筛查分流管理中的应用价值。资料与方法选取2018年9月-2019年10月在郑州大学第二附属医院妇科门诊行宫颈癌筛查时细胞学结果异常(结果≥ASCUS者),且具有HC2HPV检测结果及病理结果的381例女性的剩余有效宫颈脱落细胞保存液,进行p16/Ki-67双染检测。以病理结果为金标准,分析p16/Ki-67免疫细胞化学双染与HPV检测这两种不同方式分别在ASC人群、LSIL人群及细胞学结果≥ASCUS的人群中CINⅡ+的检出效果,比较两者的灵敏度(SE)、特异度(SP)、阳性预测值(PPT)、阴性预测值(NPT)、阳性似然比(+LR)、阴性似然比(-LR),组间效果进行X2检验,并使用符合率、Kappa指数分析其与金标准的一致性,比较两种方式在宫颈癌筛查中的效果。结果1.细胞学≥ASCUS人群病理学分布特征及两种不同检测方法的表达水平381例细胞学≥ASCUS的患者标本中,有159例ASC(ASCUS&ASC-H),其中 ASCUS117 例,ASC-H42 例,有 162 例 LSIL,52 例 HSIL,8 例 SCC。159例细胞学结果为ASC的患者标本中,其病理学诊断结果为炎症/正常者有57例,CINI有44例,CINⅡ有30例,CINIⅡ有19例,SCC9例。162例细胞学结果为LSIL的患者标本中,其病理学诊断结果为炎症/正常者有59例,CINI有60例,CINⅡ有39例,CINⅢ有3例,SCC1例。60例细胞学结果≥HSIL的患者标本中,其病理学诊断结果为CINⅡ有25例,CINIⅡ有23例,SCC12例。人群病理学结果显示共有116例正常或慢性炎症,90例CINI,108例CINⅡ,45例CINⅢ,22例宫颈癌。p16/Ki-67免疫细胞化学双染检测在慢性炎症、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及宫颈癌中表达阳性率分别为:12.07%、21.15%、85.10%、77.78%、86.36%,HPV检测在上述不同宫颈病变等级中表达阳性率分别为:74.14%、76.92%、94.68%、100%及 100%。2.p16/Ki-67双染检测与HPV检测在细胞学ASC中CINⅡ+的检出结果p16/Ki-67双染检测对于CINⅡ+检出的灵敏度为82.75%(95%CI,70.12%-90.99%)、特异度为 89.10%(95%CI,80.96%-94.17%)、阳性预测值 81.35%(95%CI,68.67%-89.89%)、阴性预测值 90.00%(95%CI,81.96%-94.84%)、阳性似然比7.591(95%CI,4.297-13.438)、阴性释然比 0.194(95%CI,0.110-0.341)。HR-HPV DNA检测对于CINⅡ+检出的灵敏度为96.55%(95%CI,87.05%-99.40%)、特异度为 36.63%(95%CI,27.44%-46.86%)、阳性预测值 46.67%(95%CI,37.58%-55.97%)、阴性预测值 94.87%(95%CI,81.37%-99.11%)、阳性似然比1.523(95%CI,1.303-1.781)、阴性似然比 0.094(95%CI,0.023-0.380)。3.细胞学LSIL中p16/Ki-67双染、HPV检测及联合筛查对于CINⅡ+的检出结果p16/Ki-67双染检测对于CINⅡ+检出的灵敏度为67.77%(95%CI,53.70%-82.33%)、特异度为 83.19%(95%CI,74.99%-89.19%)、阳性预测值 60.00%(95%CI,45.20%-73.27%)、阴性预测值 88.39%(95%CI,80.60%-93.43%)、阳性似然比 4.151(95%CI,2.659-6.481)、阴性释然比 0.363(95%CI,0.230-0.574)。HR-HPV DNA 检测对于 CINⅡ+检出的灵敏度为 100%(95%CI,89.79%-100%)、特异度为 31.93%(95%CI,23.86%-41.20%)、阳性预测值 34.68%(95%CI,26.51%-43.81%)、阴性预测值 100%(95%CI,88.57%-100%)、阳性似然比 1.469(95%CI,1.299-1.662)。p16/Ki-67 双染联合 HR-HPV DNA 检测在 LSIL 人群中关于CINII+的诊断效能如下,灵敏度为90.70%(95%CI,76.95%-96.98%)、特异度为 92.44%(95%CI,85.73%-96.26%)、阳性预测值 81.25%(95%CI,66.90%-90.56%)、阴性预测值 96.49%(95%CI,90.73%-98.87%)、阳性似然比11.992(95%CI,6.353-22.638)、阴性似然比 0.100(95%CI,0.039-0.256)。4.p16/Ki-67双染与HPV检测在细胞学≥ASCUS人群中CINⅡ+的检出结果p16/Ki-67双染检测对于CINII+检出的灵敏度为83.83%(95%CI,77.17%-88.90%)、特异度为 85.98%(95%CI,80.43%-90.92%)、阳性预测值 82.35%(95%CI,75.60%-87.60%)、阴性预测值 87.20%(95%CI,81.76%-91.25%)、阳性似然比 5.980(95%CI,4.263-8.388%)、阴性释然比 0.188(95%CI,0.133-0.266)。HR-HPV DNA检测对于CINII+检出的灵敏度为95.81%(95%CI,91.22%-98.15%)、特异度为 32.71%(95%CI,26.56%-39.49%)、阳性预测值 52.63%(95%CI,46.86%-58.34%)、阴性预测值 90.90%(95%CI,81.61%-95.96%)、阳性似然比 1.424(95%CI,1.290-1.571)、阴性似然比 0.128(95%CI,0.061-0.270)。5.p16/Ki-67双染与HR-HPV检测与病理结果金标准的一致性分析结果p16/Ki-67双染检测在细胞学ASC中对于CINⅡ+检出的符合率为0.696,Kappa值为0.716;HR-HPV DNA检测在细胞学ASC中对于CINⅡ+检出的符合率为0.427,Kappa值为0.270;p16/Ki-67双染检测在细胞学LSIL中CINⅡ+检出的符合率为0.431,Kappa值为0.503;HR-HPV DNA检测在细胞学LSIL中CINⅡ+检出的符合率为0.323,Kappa值为0.199;p16/Ki-67双染检测在细胞学≥ASCUS 中 CINⅡ+检出的符合率为 0.696,Kappa 值为 0.696;HR-HPV DNA 检测在细胞学≥ASCUS中CINⅡ+检出的符合率为0.471,Kappa值为0.465。结论1.与HR-HPVDNA检测相比,p16/Ki-67免疫细胞化学双染检测能够在高敏感度的基础上具有更高的特异度,与病理金标准一致性较高。2.在细胞学LSIL人群中,即使p16/Ki-67免疫细胞化学双染检测的敏感度低于HR-HPV DNA检测,作为独立筛查方法的p1 6/Ki-67双染检测效果并不理想,然而与HR-HPV DNA检测联用却能大大提高筛查准确性。