背景单克隆游离轻链(free light chains,FLCs)即浆细胞或B淋巴细胞异常单克隆增殖产生的免疫球蛋白轻链,由于肾脏为游离轻链的主要排泄器官,循环中游离轻链的大量增加可导致多种病理类型的肾脏损害,如轻链沉积病、轻链(AL)型淀粉样变性、轻链管型肾病、轻链肾小管病、结晶贮积性组织细胞病等。在骨髓瘤相关的肾损害中,游离轻链相关者达40%-60%,然而目前国内尚缺乏大样本的病例研究,其临床病理特点及预后相关危险因素亦不明确。因此,本研究回顾分析我科轻链沉积病、轻链细胞贮积性疾病患者临床病理特点,分析其预后相关危险因素,以期提高临床诊治水平、改善患者预后。第一部分:轻链沉积病的临床病理特点及预后分析目的:阐明我国轻链沉积病(LCDD)的临床病理特征,分析其预后及预后相关危险因素。方法:回顾分析LCDD患者的临床、病理及随访资料,应用Kaplan-Meier法分析肾脏存活率,COX回归模型分析预后危险因素。结果:48例LCDD患者,肾活检时中位年龄53.5岁,男女之比1.5:1。12例(25%)患者同时确诊多发性骨髓瘤(MM)。患者高血压、水肿、肾功能不全、贫血、肾病范围蛋白尿(尿蛋白定量≥3.0g/24h)和镜下血尿的发生率分别为79.2%、60.4%、95.8%、93.8%、44.4%和 75.0%。33.3%的患者补体 C3 降低,血清免疫固定电泳阳性者为26.7%,血清轻链比值异常(κ/λ>1.65)者占85.4%。83.3%的患者表现为肾小球结节样病变,16.7%为肾小球轻至中度系膜增生,56.3%的患者肾小管间质慢性病变重度,77.1%的患者光镜下可见轻链相关动脉病变。4例患者失随访,余44例患者平均随访22月,平均肾脏存活时间为32.5月。其中34.1%的患者肾功能稳定或改善,2.3%肾功能进行性下降,63.6%进展至终末期肾病(ESRD)。在33例接受化疗的患者中,15例患者肾功能稳定或改善,并且达到血液学和(或)肾脏反应的患者肾脏存活时间更长。单因素和多因素Cox回归分析显示,进展至ESRD的独立危险因素为肾活检时血清肌酐(P=0.008)、尿视黄醇结合蛋白(RBP)(P=0.045)的水平。结论:在中国人群中,LCDD多发于中年男性,临床表现为高血压、蛋白尿、肾功能不全、贫血及血清轻链比值的异常。血清肌酐水平、RBP是影响LCDD患者预后的独立危险因素。由于化疗达到血液学及肾脏反应可明显改善预后,因而未来进行多中心前瞻性临床研究制定标准治疗方案意义重大。第二部分:轻链细胞贮积性疾病的临床病理特征及预后研究目的:探讨单克隆游离轻链在不同肾脏细胞内贮积所导致的肾脏损害,分析其临床病理特点及预后。方法:轻链细胞贮积性疾病诊断标准:(1)肾活检标本光镜下可见肾实质细胞或浸润的间质组织细胞胞浆内异常贮积物;(2)免疫荧光见相应的胞浆贮积物为单一轻链κ或λ阳性,所有重链染色均为阴性;(3)电镜下,胞浆贮积物形成结晶,或仅表现为异常溶酶体增多。回顾分析符合诊断标准患者的临床、病理及随访资料。结果:符合诊断标准的患者共6例,男性3例,女性3例,平均年龄54.5岁,平均病程16.8月。轻链在肾脏细胞内贮积,主要存在于肾小管上皮细胞内者共3例,主要存在于足细胞和肾小管上皮细胞内2例,主要存在于间质组织细胞和肾小管上皮细胞内1例。虽不同患者细胞内贮积物在光镜下形态特点不同,但同一患者不同细胞内贮积物形态一致,可表现为颗粒状、棒状、菱形、多边形及针样的结晶及溶酶体增多。5例患者为κ轻链结晶状贮积,1例为λ轻链非结晶状即溶酶体内贮积。6例患者临床均出现蛋白尿,4例伴肾功能不全,4例存在完全或部分Fanconi综合征。6例患者血尿κ/λ轻链比值均异常。1例患者失随访,余5例患者平均随访时间20.8月,4例患者接受化疗,肾功能均长期稳定或改善。结论:轻链细胞贮积性疾病中,K轻链结晶状贮积较λ轻链非结晶状贮积常见,最常累及肾小管上皮细胞,其次间质组织细胞及足细胞,亦见多种细胞同时受累。细胞内轻链贮积物形态及染色特性不一,临床多表现为Fanconi综合征、肾功能不全、蛋白尿、血清游离轻链比值异常。患者预后相对较好。早期完善的血液学检查,包括血清免疫固定电泳、血尿游离轻链的定量检测及骨髓活检对疾病的早期诊断以及治疗方案的选择意义重大。