论文部分内容阅读
目的:探讨高危出血患者经桡动脉入径冠状动脉介入术后延迟拔除动脉鞘管对穿刺点并发症的影响。 方法:选取2013年12月至2014年12月在河北医科大学第二医院心内五科因冠心病接受经桡动脉入径冠状动脉介入诊断和治疗，且CRUSADE评分大于31分的连续病例。所有患者改良Allens试验正常。排除标准:(1)造影剂、肝素使用禁忌;(2)严重肝肾功能衰竭;(3)心原性休克及心肌梗死后并发心脏破裂、乳头肌断裂;(4)严重的心脏瓣膜病;(5)恶性肿瘤及严重的其他系统疾病;(6)前臂畸形、外伤史及手术史;(7)雷诺氏病;(8)冠状动脉介入术后维持普通肝素泵入;(9)未签署手术知情同意书。入选患者随机分为术后立即拔除鞘管组（immediatelyremove sheath group IRS）和术后延迟拔除鞘管组(delay remove sheathgroup DRS)。所有患者术前给予常规药物治疗。所有患者均选择桡动脉入径，穿刺成功后均置入6F动脉鞘管，鞘管置入后给予肝素3000U，硝酸甘油200ug，冠状动脉造影使用4F造影导管，需置入支架的患者补充肝素至100U/kg，手术时间每超过1小时，追加肝素2000-3000U，并监测活化凝血时间(activated coagulation time ACT)，ACT维持在250-300s。介入术中使用器械如指引导管、导丝、球囊、支架等，由术者根据患者病情决定。术中记录患者的穿刺次数、介入手术操作总时间、PCI治疗的比例、指引导管型号、置入支架数量。IRS组于手术完成时，导管撤出动脉鞘管后立即拔除动脉鞘管，并加压包扎约6小时;DRS组于手术完成后，导管撤出动脉鞘管时开始计算，2小时后拔除动脉鞘管，并加压包扎约4小时。术后记录患者穿刺点并发症，并于术后第3天和第30天行前臂动脉超声多普勒检查，明确患者桡动脉穿刺后情况。随访患者术后1个月内的主要不良心血管事件（major adverse cardiac events MACEs）发生率。应用Logistic回归分析，探讨患者穿刺点血肿的独立危险因素。所有数据使用SPSS20.0统计分析软件进行统计学分析。P＜0.05有统计学差异。 结果: 1、本研究共入选病例数82例，分为IRS组40例，DRS组42例。两组患者性别、年龄、收缩压、舒张压、心率、体重指数(BMI)、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、既往血管疾病史、心肌梗死病史、疾病类型、左室射血分数、红细胞计数、血红蛋白含量、红细胞压积、血小板计数、活化部分凝血活酶时间、血肌酐、药物使用情况、桡动脉直径无显著性差异(ALLP＞0.05)。 2、两组患者桡动脉穿刺次数、介入手术操作总时间、PCI治疗的比例、6F指引导管使用率、7F指引导管使用率、置入支架的数量无显著性差异(ALL P＞0.05)。 3、与IRS组相比，DRS组穿刺点血肿的发生率更低（2例vs.8例，P=0.046）。IRS组有1例患者发生神经损伤，DRS组未发生神经损伤，两组神经损伤发生率无统计学差异（P＞0.05）。术后第3天行前臂动脉超声多普勒检查，两组患者桡动脉狭窄、桡动脉闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘发生率无显著性差异(ALL P＞0.05)。术后第30天对患者复查前臂动脉超声，IRS组复查人数34人(85％)，DRS组复查人数37人(88.10％)，两组接受复查人数比较无统计学差异。两组间桡动脉狭窄、桡动脉闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘发生率无显著性差异(ALL P＞0.05)。 4、随访术后30天MACEs发生率，两组均未出现患者死亡。IRS组发生非致命性心肌梗死2例(5.0％)，DRS组发生非致命性心肌梗死2例(4.76％)，两组比较无统计学差异。IRS组无MACEs患者38例(95％)，DRS组无MACEs患者40例(95.24％)，两组比较无统计学差异。 5、将本研究中所有患者根据是否发生穿刺点血肿，分为穿刺点无血肿组72例和穿刺点血肿组10例。两组性别、体重指数、7F指引导管使用率无显著性差异(ALL P＞0.05)。与穿刺点无血肿组相比，穿刺点血肿组应用替罗非班的比例更高（60％ vs.9.72％，P=0.001），穿刺次数更多(3 vs.1，P=0.000)，接受PCI治疗比例更高（100％ vs.55.56％，P=0.005），操作总时间更长（106.00±31.43min vs.40.90±22.33min，P=0.000）。多因素Logistic回归分析显示:应用替罗非班(OR=27.537，95％CI:1.020～743.43，P=0.049)，穿刺次数过多（OR=5.554，95％CI:1.154～26.730，P=0.032）及操作时间过长（OR=56.146，95％CI:1.284～2454.397，P=0.037）是穿刺点血肿发生的独立危险因素。 结论: 1、高危出血患者经桡动脉入径行冠状动脉介入诊断或治疗，术后延迟拔除动脉鞘管可以预防穿刺点血肿，并且不增加桡动脉狭窄、桡动脉闭塞、神经损伤、假性动脉瘤及动静脉瘘等穿刺点并发症的发生率。 2、高危出血患者经桡动脉入径行冠状动脉介入诊断或治疗，术中穿刺次数多、手术时间长及应用替罗非班更易发生穿刺点血肿，建议术后延迟拔除动脉鞘管以预防穿刺点血肿的发生。