第一部分（综述）:收缩压在心力衰竭患者中的预后预测价值和管理这篇综述总结了最新的证据,以指导收缩压（SBP）在心力衰竭患者中的管理和不良事件的预测作用。入院时较高的SBP与心力衰竭较好的院内和出院后结局相关。相反,出院时SBP与不良事件发生风险之间存在“反J型”或“U型”曲线关系。基于目前可改善射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者预后的证据,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂和beta受体阻滞剂可作为HFrEF患者的一线降压药物,并应积极上调剂量以改善其预后。对于基线SBP较低的HFrEF患者,也应积极启动上述改善预后的药物并上调剂量,以获得相似甚至更大的绝对获益。目前关于射血分数恢复型心力衰竭的证据表明,这类患者应遵循HFrEF的管理模式。由于没有任何证据表明哪种药物可以改善射血分数中间型或保留型心力衰竭患者的生存率,因此作为心血管风险控制,血压管理起着非常重要的作用。美国和中国指南推荐这类患者的SBP目标值为<130mmHg。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂因其安全性在既往的临床随机对照试验中得到证实,故应优先用于治疗未控制的高血压,而beta受体阻滞剂因其潜在的危害,除非有明确的适应症,一般不推荐使用。未来仍需在心衰患者中开展前瞻性试验以确定SBP与远期预后的关系、降压治疗的效果以及最佳血压控制范围。第二部分:心力衰竭失代偿住院患者出入院收缩压水平与出院后事件的相关性研究[目的]既往关于心力衰竭（心衰）患者收缩压（SBP）和预后的相关性研究结果并不一致。在这些研究中,基线SBP的测量时间点各不相同。因此我们假设心衰失代偿住院患者入院和出院时的SBP水平与出院后事件存在不同的相关性。[方法]研究纳入2009年1月1日至2014年12月31日在阜外医院心力衰竭重症监护病房住院的心衰患者。入选患者根据入院SBP四分位数分为四组（<105mmHg,105-119 mmHg,120-134 mmHg和≥135 mmHg）。主要复合终点是心血管死亡和心脏移植。使用多因素Cox比例风险模型和限制性立方样条分析来探究不同时间点（入院和出院）SBP与预后的关系。[结果]研究共入选2005名心衰患者,中位年龄59岁,69.9%为男性。在中位随访48.4个月期间,共768名患者发生主要终点事件。多因素Cox回归分析结果显示,与入院SBP<105 mmHg组相比,较高的入院SBP与较低的主要复合终点发生风险相关（105-119mmHg,HR=0.764,95%可信区间:0.634-0.921,p 值=0.005;120-134mmHg,HR=0.658,95%可信区间:0.532-0.813,p 值<0.001;≥ 135mmHg,HR=0.657,95%可信区间:0.515-0.837,p 值=0.001）;出院 SBP≥135mmHg 的患者与出院SBP<105 mmHg的患者的主要复合终点发生风险相似（HR=0.969,95%可信区间:0.667-1.407,p值=0.867）,额外调整入院SBP之后结果不变（HR=1.235,95%可信区间:0.835-1.826,p值=0.291）。限制性立方样条分析也提示类似的相关性。[结论]入院高SBP与心衰患者较低的心血管死亡或心脏移植的风险相关（反J型曲线）。相反,出院SBP水平与心血管死亡或心脏移植风险之间存在U型曲线关系。第三部分:不同入院SBP的射血分数非减低型心衰患者出院SBP对预后的影响[目的]我们假设在不同入院SBP水平的射血分数非减低型心衰患者（非HFrEF,左室射血分数>40%）中,出院SBP与预后的关系不同。[方法]连续纳入因心力衰竭失代偿住院的非HFrEF患者,并将其分为HBP组（定义为入院SBP≥130mmHg）和非HBP组。主要复合终点是心血管死亡和心脏移植。使用多因素Cox和惩罚性样条回归分析评估出院SBP和终点之间的关系。[结果]共入组964名非HFrEF患者,中位年龄63岁,61.0%为男性,365名（37.9%）患者为HBP组。在中位随访71.8个月期间,共有284名患者发生主要终点事件。在多因素Cox分析中,非HBP患者较高的出院SBP与较好的结局相关（每增加 10 mmHg,HR=0.796,95%可信区间:0.687-0.923,p 值=0.002）。然而,在HBP组观察到出院SBP与主要结局之间的关系相反（每增加10 mmHg,HR=1.283,95%可信区间:1.075-1.531,p值=0.006）。惩罚性样条回归模型的结果显示,与出院SBP=120mmHg相比,在非HBP组中,当出院SBP<99mmHg时,主要终点的发生风险增加;相反,在HBP组中,当出院SBP>145mmHg时,主要终点的发生风险增加。[结论]在入院SBP≥130mmHg的非HFrEF患者中,较高的出院SBP与较高的不良事件发生风险相关;相反,在入院SBP<130mmHg的患者中,出院时较低的SBP与较高的不良事件发生风险相关。第四部分:在射血分数减低型心力衰竭标准治疗基础上加用达格列净的成本效益分析[目的]本研究旨在从中国医疗卫生支付方的角度探究在射血分数减低型心力衰竭（HFrEF）标准化治疗的基础上加用达格列净的成本-效益。[方法]我们建立了一个Markov模型来比较射血分数减低型心力衰竭标准化治疗和在标准化治疗的基础上加用达格列净（10mg/次,一次/天）的成本-效益。我们模型中的基础病例是一名65岁的HFrEF患者,并进行了 15年的模拟。模型的输入参数来自DAPA-HF研究以及中国的其他相关数据。以标准化治疗为参照,估算加用达格列净的成本、质量调整生命年（QALY）和增量成本效益比（ICER）。成本和QALY以每年4.2%的贴现率进行贴现。所有成本均转换成2017年美元的购买力。如果ICER低于支付意愿阈值（8573.4美元）,则认为达格列净非常具有性价比。另外,使用单因素、双因素和概率敏感性分析来评估模型的不确定性。[结果]在我们的基础病例中,与标准化治疗相比,加用达格列净虽然成本更高（5829.4 美元 vs.4377.1 美元）,但更有效（4.82 QALYs vs.4.44 QALYs）。在模型模拟的15年中,相应的ICER是每额外获得一个QALY需要多花费3827.6美元。当模拟的时间长度超过3.5年时,相应的ICER开始低于支付意愿阈值。对ICER影响最大的参数是达格列净的费用、两组的心血管死亡率和心力衰竭住院费用。敏感性分析的大部分结果是稳健的。概率敏感性分析显示出与模型基础病例相似的结果（ICER=4412.5美元/QALY）。在蒙特卡罗模拟中,当支付意愿阈值为8573.4美元/QALY时,53.10%的模拟结果认为在标准化治疗的基础上加用达格列净非常具有性价比。[结论]根据我们模型结果,对于中国HFrEF患者来说,在标准化治疗的基础上加用达格列净是性价比非常高的一种治疗选择。我们的研究结果将有助于医生和医护人员在临床实践中做出决策。未来还需要进行基于中国人群的达格列汀成本效益的真实世界研究。