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背景：类风湿关节炎(RheumatoidArthritis，RA)是一种常见的以关节滑膜炎为特征的全身性自身免疫性疾病，呈慢性侵蚀性的炎症过程，其致残率高，对病人的心理状况和生命质量带来极大的负面影响。研究显示，免疫系统的所有组成部分均参与介导组织损害和系统炎症。虽然最突出的免疫病理事件发生在关节部位和滑膜中，但免疫异常并不限于滑膜渗出的淋巴细胞的活化和克隆扩增，还包括循环中大部分的T细胞。T细胞，尤其是CD4+T细胞所介导的自身免疫反应一直被认为在RA的发病机制中起重要作用。CD28是众多协同刺激分子中最重要的一个。CD28可与抗原呈递细胞上的CD80和CD86结合，启动协同刺激信号，并在提高T淋巴细胞的反应性、诱导抗凋亡基因表达、增加细胞因子的分泌、促进T淋巴细胞与APC的结合和阻止T淋巴细胞的失能(anergy)等方面有着重要的作用。CD28的重要作用提示，通过调节CD28的表达水平会改变T细胞的功能。近来国外的一些研究发现，RA患者外周血中存在缺乏CD28表达的CD4+T细胞的扩增和持续存在。尽管缺乏CD28介导的信号对T细胞刺激的作用，RA患者体内的CD4+CD28-T细胞并非无能。这提示了RA中的CD28-T细胞是一个独特的细胞群体。对此国内未见相关报道。鉴于T细胞在疾病进程的中心作用及国内研究空白，我们提出这样的问题：汉族人群的RA患者是否也存在CD4+CD28-T细胞的扩增?若CD4+CD28-T细胞亚群在RA患者体内出现及持续存在，是否存在凋亡途径的异常?是否由于该细胞亚群的异常特性从而导致机体的免疫反应转变参与RA的发病?CD4+CD28-T细胞亚群是否与疾病的临床表现、活动度及预后相关?为回答上述问题，我们设立了本研究。
目的：检测外周血T细胞亚群上CD28分子的表达水平，并通过细胞培养观察RA患者淋巴细胞对凋亡的易感性及其凋亡相关基因Bcl-2/Bax的表达情况，明确RA患者是否存在CD4+CD28-T细胞扩增及其与外周血淋巴细胞凋亡率的相关性，进一步探讨RA患者是否由于大量的CD4+CD28-T细胞的存在导致机体的免疫反应转变参与发病，从而深刻影响疾病的临床表现甚至预后。
材料与方法：根据1987年美国风湿学会(ACR)修订的诊断标准，将确诊为RA的35名患者设为实验组；30名排除自身免疫性疾病史的健康汉族人作为正常对照组。两组间性别和年龄无显著差异。从外周血分离淋巴细胞，一部分直接上流式细胞仪检测外周血CD4+T细胞上CD28表达情况和早期凋亡率(AnnexinV-FITC/PI双染色)，一部分细胞予PHA刺激淋巴细胞以诱导淋巴细胞增殖活化，培养24小时后收集细胞采用流式细胞术(AnnexinV-FITC/PI双染色)和共聚焦显微镜(AO/EB双染色)检测凋亡率；并进行细胞涂片免疫组化法检测凋亡相关基因Bcl-2/Bax的表达情况，显微镜下观察、计数。统计学分析：计量资料组间比较根据数据分布类型分别采用独立样本t检验、非参数Mann-WhitneyU检验和Kruskal-Wallis检验；不同指标间的相关性用Spearman分析。
结果：
(1)RA组CD4+CD28-T细胞比例的均数明显高于健康对照组(5.58±6.41％vs1.91±1.48％，P＜0.05)，RF≥100U/ml的患者CD4+CD28-T细胞比例明显高于RF＜30U/ml和30≤RF＜100U/ml的患者(13.26±7.10％vs4.50±3.03％、1.42±1.62％；p＜0.01)；
(2)新鲜分离的淋巴细胞凋亡率两组间无显著性差异；予PHA刺激淋巴细胞活化24小时后检测的凋亡显示RA组的凋亡率明显低于对照组(流式细胞术：12.08±6.06％vs18.66±7.27％，p＜0.05；共聚焦显微镜：6.14±1.86％vs19.27±3.75％，p＜0.001)，并与DAS28评分呈负相关(r=-0.617，p=0.008)；
(3)在PHA刺激下，在RA病人的淋巴细胞中出现Bax表达的免疫阳性细胞计数显著低于对照组(RA：54.15±4.83％vs对照组：60.26±5.26％，p=0.014)；而Bcl-2免疫阳性细胞计数显著高于对照组(RA：58.04±4.72％vs对照组：33.60±4.59％，p=0.000)。
(4)在CD4+CD28-T细胞比例与活化淋巴细胞凋亡率之间进行Spearman相关分析，结果显示它们存在负相关(r=-0.433，p=0.003)；
结论：(1)RA组CD4+CD28-T细胞比例的均数明显高于健康对照组并与RF滴度间存在一定相关性，提示CD4+CD28-T细胞水平与疾病状况和慢性炎症相关。大量的CD4+CD28-T细胞出现可能引导机体的免疫反应转变从而参与RA的发病机制。(2)RA病人活化的外周血淋巴细胞出现凋亡缺陷，并与RA病情活动程度相关。对激活诱导凋亡的易感性的降低可能导致活化的外周淋巴淋巴细胞亚群的扩增并因此参与在RA外周自我活化T细胞克隆的维系。(3)在RA病人，发现活化的外周血淋巴细胞有Bax表达降低和Bcl-2表达增高，提示在RA淋巴细胞抗凋亡进程的发生以Bcl-2的过度表达和Bax的低表达为特征，从而导致外周活化淋巴细胞的持续存在。(4)CD4+CD28-T细胞比例与外周血淋巴细胞凋亡率之间存在负相关，提示可能是由于CD4+CD28-T细胞比例的增多，而由于这些细胞具备对AICD抵抗的能力，从而促成了RA患者外周血活化淋巴细胞生存期的延长，这些活化细胞的持续存在可能导致它们倾向继发性募集到关节炎症部位并因此参与RA的发病机制。