研究背景近年来随着交通及建筑业的飞速发展，交通事故及高处坠落所致的高能量损伤也急剧增多，这其中骨盆骨折约占骨折总例数的1％—3％，而且呈逐年上升趋势。骨盆骨折的死亡率高达10.2％。传统的治疗方法如牵引、骨盆悬吊及手法复位等，复位效果不理想，畸形愈合、创伤性关节炎等并发症高达50.0％—60.0％，现已很少采用。随着近年来对骨盆解剖结构的研究的深入，出现了骶骨棒、钢板—螺钉、外固定架、张力带钢板等多种固定方法，其各有特点和缺陷。自1989年Matta和Saucedo联合报道骶髂关节螺钉固定骨盆后环的技术以来，这种创伤小、恢复快、效果确实的固定方法就迅速在临床应用开来。然而由于骶髂关节周围结构复杂，在固定时稍有不慎，就可能损伤髂血管、腰骶干及马尾等结构，造成严重的并发症。因此熟悉骶髂关节毗邻的解剖结构，正确地选择进针点、进针方向及螺钉的长度成为手术成功的关键。研究目的通过对中国成人骨盆后环解剖学结构的研究，确立采用骶骨钉经骶骼关节及骶1椎弓根固定的技术，并在尸体标本进行模拟手术，进行初步临床应用，对该技术进行验证、评价。基本内容包括：1．观测和测量位于骼骨翼后外侧面进针点的位置，骶骼螺钉的进针方向及骶骼螺钉长度；2．在尸体标本进行模拟手术，对测得的结果进行验证；3．进行初步的临床应用，对经皮骶骨钉固定骶髂关节技术进行总结、评价。材料与方法1．防腐保存的正常成人骨盆标本10具，测量的数据有：①骶1椎弓根高(椎弓根最小径)；②骶1椎弓根宽(椎弓根最大径)：③骶1椎弓根头侧成角角度。对标本进行CT扫描(轴位及冠状位)，自CT片上找出经骶1置入螺钉的最佳钉道，测量的数据有：①骶1椎弓根腹侧成角角度；②钉道在矢状面的安全角度。自骶1椎弓根的最窄处锯开，用克氏针沿截面的中心垂直钻入，按测得的骶1椎弓根的角度经髂骨翼后外侧面钻出，该钻出点即认为是骶1螺钉的进针点。再将锯开的骨盆复位，克氏针沿原钉道反向钻入，至对侧骶1椎体前皮质。测量的数据有：①进针点至骶1对侧前皮质的距离；②进针点与坐骨大切迹最高点和髂后下棘的距离；③骶髂螺钉进针方向与髂骨翼后外侧面的关系。2．成人防腐尸体标本5具，在C型臂透视监测下进行经皮骶骨钉固定骶髂关节手术，术后拍X片复查，观察螺钉位置。3．采用骶骨钉治疗骨盆后环损伤病人18例，采用该研究确立的进钉方法，进行经皮骶骨钉内固定，术后复查X片，并进行随访，评价经皮骶骨钉固定技术。结果1．测得的数据有：①骶1椎弓根前高为26.8±1.7mm；②骶1椎弓根前高为23.3±1.6mm；③骶1椎弓根宽为27m4±1m4mm；④骶1椎弓根头侧成角角度为9m2±1m3°，骶1椎弓根腹侧成角角度为25.2±2.7°；⑤钉道的安全角度为12.7±3.1°；⑥进针点至骶1对侧前皮质的距离为84.3±3.4mm；⑦进针点至坐骨大切迹上方的距离为41.7±3.1mm；⑧进针点至髂后下棘的距离为25.1±2.9mm；⑨螺钉与髂骨翼外侧面垂线背侧夹角为8.1±3.2°；⑩螺钉与髂骨翼外侧面垂线尾侧夹角为7.4±2.6°。2．尸体标本模拟手术：根据研究测得的数据在5具尸体进行模拟手术，共放置骶骨钉10枚，所有螺钉均位于骶1椎弓根和椎体内。3．临床应用评价：采用骶骨钉治疗骨盆后环损伤病人18例，放置骶骨钉19枚，术后复查X片见骨盆复位良好，骶骨钉位置正常，均位于骶1椎弓根和椎体内，术后对患者进行半年以上随访，未出现断钉、脱钉，骨盆未出现移位。根据Majeed疗效评价标准，对疼痛、站立、坐、性生活及工作恢复状况进行评价，优良率达94.4％，2例遗留患侧马鞍区感觉减退，未出现血管、神经损伤并发症。结论采用骶骨钉经骶骼关节及骶1椎弓根治疗骨盆后环损伤的方法是切实可行的。骶骨钉的最佳进针点位于坐骨大切迹上方约42mm，髂后下棘前方约25mm处，进针方向为垂直于髂骨翼后外侧面向背侧成角约8°，向尾侧成角约7°，螺钉长度约80mm。手术前需常规拍片(AP位、出口位和入口位)观察，入口位能清楚的显示骨盆环前后移位及骶1椎体前后缘、骶管和骶1的横断面，出口位能清楚显示骨盆环上下移位及骶孔和椎弓根的情况，有条件者还可行CT三维重建检查，可更加直观地明确骨盆损伤情况。手术要在C型臂透视监测下进行，进针过程要缓慢，注意观察患者反应。为避免肠道内容物影响透视效果，术前可进行肠道准备。我们通过对国人骨盆的解剖研究并结合临床实践，总结出采用骶骨钉治疗骨盆骨折、脱位的手术指征为：(1)骶髂关节损伤、脱位，骶髂韧带损伤致骨盆不稳定；(2)骶骨骨折不稳定；(3)骶髂关节脱位伴骶骨或髂骨骨折，合并骶髂韧带损伤不稳定；(4)耻骨联合分离(＞2.5cm)；(5)分离、移位明显的耻骨支骨折伴骨盆不稳定。骶骨钉治疗骨折的相对禁忌症为：(1)当骨盆不能完全复位时；(2)当骶骨骨折并有大块骨缺损，或需进行骶神经减压；(3)粉碎性髂骨骨折；(4)骶骨发育异常；(5)受伤时间超过2周；(6)局部有炎症或感染。骶骨钉治疗骨盆后环损伤具有创伤小、恢复快、费用低等优点，是微创治疗骨盆损伤的重要发展方向。