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目的：肾移植受者易发生肺部感染。严重的肺部感染可导致急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)，相当部分患者病情迅速进展，是造成肾移植受者死亡的主要原因，死亡率高达50％，若同时伴严重CMV肺部感染，死亡率可达100％。目前对它的治疗主要包括抗感染、抗病毒及支持疗法，但是对并发ARDS的患者，疗效有限，患者预后极差。这些患者病情的迅速恶化可能与体内存在的严重炎症反应有关，清除体内过多的炎症因子，抑制过度炎症反应可能有利于缓解患者肺部病变，提高患者存活率。以往的工作应用连续性高容量血液滤过(ContinuousHighVolumeHemofiltration，CHVHF)治疗全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryreactionsyndrome，SIRS)及脓毒血症(Sepsis)已观察到初步疗效，特别对这些患者体内的过度炎症反应有较好的改善作用。因此，本文采用CHVHF治疗肾移植术后合并ARDS的严重肺部感染，观察其临床疗效及对炎症反应的影响。
方法：选择肾移植术后明确诊断为合并ARDS的严重肺部感染患者10例(男性9例，女性1例)，平均年龄41.4±11.13(28～54)岁，确诊后除调整免疫抑制剂用法，抗感染、抗病毒及支持疗法等常规治疗外，同时行CHVHF72小时。所有患者采用Seldinger技术行右侧颈内静脉留置双腔导管或原动静脉内瘘作为血管通路建立体外循环，血流量200～250ml/min，置换液流速6L/h，前稀释法输入。高通量血液滤过器(AN69，面积1.6m2)，每24小时更换一次。机器包括BM25(Baxter，USA)，EQUAsmart(Medica，Italy)，B.Braun(Braun，USA)。抗凝采用低分子肝素联合枸橼酸钠，有严重出血倾向者，行无肝素治疗。净超滤量根据患者容量负荷进行调整。72小时CHVHF结束后继续给予CVVH(4L/h)或日间CVVH(4L/h)。
CHVHF治疗过程中，呼吸、血压、心率、体温等生命体征每30分钟监测一次，动脉血气分析及血清C反应蛋白(CReactingProtein，CRP)、血浆细胞因子(IL-6、IL-10)(ELISA方法，试剂购自晶美公司)每12小时检测1次。同时每12小时采用APACHEⅡ评分对患者整体病情变化进行评价。
结果：①临床病情变化及转归：10例患者中9例完成72小时CHVHF治疗，1例患者在CHVHF53小时因经济原因放弃治疗，完成72小时CHVHF治疗的9例患者中，6例存活超过15天(67％)，4例(44％)最终存活。CHVHF治疗过程中，患者血压、心率平稳，平均动脉压反有轻度上升(107.0±13.47mmHg，vs.治疗前96.0±8.56mmHg，p＜0.05)；5例患者治疗后氧合指数明显升高(248.8±87.24，vs.治疗前104.1±11.94，p＜0.05)；治疗前8例患者存在急性肾功能衰竭(acuterenalfailure，ARF，血肌酐227.5±153.33umol/L)，最终存活的4例患者出院时肾功能均正常；APACHEⅡ评分在CHVHF48小时较治疗前有显著下降(14.9±3.46vs.治疗前18.1±2.69，p＜0.05)，至60小时(14.1±2.09，p＜0.01)及72小时(14.0±2.69，p＜0.01)下降非常显著。②炎症反应指标的变化：7例患者血清CRP水平在72小时后开始显著下降(49.0±33.19mg/L，vs.治疗前137.0±56.37mg/L，p＜0.05)，96小时下降非常显著(53.5±33.80mg/L，p＜0.01)，2例患者延迟至96小时出现明显下降；血浆细胞因子IL-6水平在CHVHF治疗12小时出现明显下降(183.6±259.8pg/mlvs.治疗前773.1±354.9pg/ml，p=0.05)，且维持在相对平稳水平，而IL-10水平在整个治疗过程中变化不明显。
结论：CHVHF治疗肾移植术后合并ARDS的严重肺部感染患者存活率为44％，15天存活率为67％，能明显缓解患者的临床症状及改善患者肺部氧合状况，可能与缓解患者全身炎症反应，降低血清CRP及血浆IL-6水平有关。