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【目的】观察MR灌注影像指导下的9小时内急性脑梗死的动脉、静脉溶栓治疗的实效性和安全性。【方法】对发病在9小时内的头颅MR PWI/DWI不匹配≥20%急性缺血性脑梗死患者,根据发病时间至溶栓治疗的时间不同分为4组:3个小时内均进行静脉溶栓(n=26),3～6小时随机进行静脉溶栓(n=26)或动脉溶栓(n=25),6～9小时均进行动脉溶栓(n=15)。静脉组r-tPA使用剂量为0.9 mg/kg,最大剂量为90mg;动脉组用微导管超选择至病变动脉,首次剂量为2mg,据血管再通情况追加剂量,最大用量不超过50mg。分别于溶栓前、后不同时间行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分。分别于溶栓前和溶栓后24h、7d测定活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(Fib)。溶栓后90d行改良Rankin(mRS)评分。溶栓后24 h、7d复查头颅CT,颅内出血(ICH)导致NIHSS评分增加≥4分定义为症状性颅内出血(sICH)。【结果】1、NIHSS评分:0～3h静脉溶栓组、3～6h静脉溶栓组、3～6h动脉溶栓组溶栓后24h、7d、30d显著降低(P＜0.05);6～9h动脉溶栓组溶栓后24h降低不明显(P＞0.05),7d、30d显著降低(P＜0.05);3～6h动脉溶栓组溶栓后7d降低程度高于静脉溶栓组(P＜0.05),24h、30d差异无显著性(P＞0.05)。2、凝血指标:0～3h和3～6h静脉溶栓组溶栓后24h和7d使PT明显延长、Fib明显下降(P＜0.05);3～6h和6～9h动脉溶栓组溶栓后无明显变化(P＞0.05);3～6h静脉溶栓组溶栓后在24h和7d使PT明显延长、Fib明显下降较动脉溶栓组明显(P＜0.05)。3、临床转归:0～3h静脉溶栓组显效15例、死亡2例;3～6h静脉溶栓组显效13例、死亡3例(11.54%);3～6h动脉溶栓组显效12例(48%)、死亡2例(8%);6～9h动脉溶栓组显效7例(46.67%)、死亡2例(13.33%)。4、并发症:0～3h静脉溶栓组有3例非症状性颅内出血,1例上消化道出血,3例皮肤粘膜出血;3～6h静脉溶栓组有3例非症状性颅内出血,1例症状性颅内出血,2例上消化道出血,6例皮肤粘膜出血;3～6h动脉溶栓组有4例非症状性颅内出血,1例上消化道出血;6～9h动脉溶栓组有5例非症状性颅内出血,1例症状性颅内出血,2例上消化道出血。5、脑血管造影结果(表13):3～6h动脉溶栓组完全再通率40%(10/25)、部分再通率40%(10/25);6～9h动脉溶栓组完全再通率46.67%(7/15)、部分再通率26.67%(4/15);9h内总的再通率77.5%。【结论】在MR的PWI/DWI不匹配≥20%情况下,急性脑梗死0～3h内和3～6h内两个时间窗用r-tPA静脉溶栓安全有效,3～6h内和6～9h内两个时间窗用r-tPA动脉溶栓安全有效,3～6h内用r-tPA动脉溶栓与用静脉溶栓疗效和安全性相当。