成功救治严重烧伤患者的关键，在于准确诊断烧伤伤情的基础之上进行有效的早期液体复苏，也在于早期及时诊断烧伤脓毒症并给予准确合理的抗生素治疗，以及积极的清除创面坏死组织、覆盖创面和促进创面愈合再生。但在烧伤伤情判断方面，临床上对于烧伤深度的判断难免会存在主观因素影响，相关的辅助设备在临床上的应用也受到一定限制。在烧伤病情监测方面，虽存在针对某一特定器官的生物标志物可以辅以判断该器官功能损伤情况，但尚缺少可以综合判断烧伤后全身各器官细胞损伤程度的直接指标。在烧伤脓毒症诊断方面，由于烧伤脓毒症本身具有进展速度快、病死率极高、早期的临床表现轻微且缺乏特异性的特点，再加上临床微生物培养存在耗时长、受多重因素影响阳性率低等限制，准确并且及时的诊断脓毒症仍是临床治疗所面临的一项巨大挑战。在脓毒症生物标志物的相关研究中，降钙素原(procalcitonin，PCT)被认为是最具前景的生物标志物，但由于不能有效区分脓毒症和非感染性疾病引起的全身性炎症反应综合征，不足以作为脓毒症的单独判断指标。因此，加强对烧伤、特别是烧伤脓毒症的生物标志物的相关研究，对于烧伤救治具有重要的临床价值。考虑到血浆循环DNA作为组织、细胞损伤的直接反映，有潜力成为烧伤伤情、病情及预后的有效生物标志物。在以往的烧伤临床研究中也发现血浆循环DNA的升高程度与烧伤的原因、烧伤面积以及与临床结局紧密相关的住院时间密切相关，但这些研究缺少对循环核酸释放持续的动态观察，缺少与烧伤伤情、重要器官功能状况、烧伤预后的综合分析。作为细菌核糖体RNA的高度保守基因，16S rDNA在患者血浆中的动态变化，有助于人们从动态的角度了解烧伤脓毒症的病理生理过程，可以快速的掌握患者的感染情况。血浆循环DNA与血浆16S rDNA两相结合，可分别代表机体组织细胞的破坏情况与病原菌核酸释放情况，理论上对于脓毒症的发生发展具有良好的提示意义。另外，组学技术的快速发展为更为广泛的筛选生物标志物提供了坚实的实验基础。应用iTRAQ技术筛选烧伤脓毒症发病前后的差异表达蛋白，为从蛋白分子层面甄选出更加灵敏的早期生物标志物、进一步完善烧伤脓毒症的综合性早期诊断标准提供临床和实验依据。本研究分为四部分：1.血浆循环DNA水平在烧伤后的动态变化及其临床意义2.血浆16S rDNA在烧伤脓毒症早期诊断中的临床意义3.烧伤脓毒症血浆蛋白生物标志物的初步筛选4.烧伤脓毒症早期诊断相关的护理对策分析1.方法纳入烧伤面积大于30%的烧伤患者60例，作为病例组，其中并发脓毒症17例，最终死亡11例；另纳入体检健康者49例，作为健康对照组。采集病例组烧伤后1～3、4～7、8～14、15～21d血浆标本共200份。另采集健康对照组血浆标本49份。1.1应用PicoGreen荧光染料法及real-time PCR的方法，分别通过直接检测血浆双链DNA水平、特异扩增血浆β-actin基因，对烧伤后四个阶段的血浆循环DNA的动态水平进行定量监测。对照健康对照组血浆循环DNA水平，并结合烧伤伤情、APACHEⅡ评分、MODS、相关临床实验室检验指标及临床结局，分析烧伤后血浆循环DNA水平的动态变化规律，及其在烧伤伤情判断、病情监测及预后的临床意义。1.2应用real-time PCR的方法，对烧伤后四个阶段的血浆16SrDNA基因的动态水平进行定量监测。结合诊断为烧伤脓毒症的17例病例，分析烧伤患者血浆16S rDNA在烧伤脓毒症早期诊断及预后中的临床意义。1.3应用iTRAQ技术对四例患者脓毒症发病前后的8份血浆标本进行蛋白组学分析，筛选差异表达的蛋白。1.4烧伤脓毒症的易感因素分析及其早期诊断相关的护理对策分析2.结果2.1在烧伤伤情判断方面，入院时患者血浆循环DNA水平与APACHE Ⅱ评分、BSA、烧伤指数存在十分显著的正相关(P<0.01)。在病情监测方面，不同BSA分组的烧伤患者血浆循环DNA水平呈现不同的动态变化规律，各阶段水平与MODS(P<0.01)及多项临床与实验室指标显著相关(P<0.05)。临床结局的ROC曲线分析显示，入院时血浆基因β-actin水平联合病情评分(APACHE Ⅱ评分、MODS)、烧伤情况(BSA、Ⅲ度烧伤面积、烧伤指数)，六项指标联合AUC为0.985，高于任一单项指标，并具有92.7%的灵敏度与100%的特异度。2.2脓毒症组血浆16S rDNA在烧伤后1-3天、4-7天的水平均显著高于健康对照组与非脓毒症组。烧伤患者200份血浆标本16S rDNA水平与MODS呈显著正相关(P<0.01)，并与凝血酶原时间、凝血酶时间、血钠、血尿素氮存在显著相关关系(P<0.05)；脓毒症组69份血浆标本16S rDNA水平与PCT有显著正相关(P<0.01)。在烧伤脓毒症的诊断方面，烧伤后1-3天的血浆16S rDNA与PCT联合做ROC曲线分析得AUC为0.857，灵敏度和特异度分别为85.7%和81.3%。在烧伤脓毒症的预后方面，烧伤后1-3天的血浆16S rDNA、PCT、血浆β-actin三者联合做ROC曲线分析得AUC为0.946，灵敏度和特异度分别为100%和75%。2.3对四例烧伤患者并发脓毒症前后的血浆差异表达蛋白进行分析，iTRAQ技术共鉴定到509个蛋白质，其中四例患者差异表达的蛋白数量分别为64、62、77、48，并在补体及凝血级联通路中具有高度富集倾向。对四例患者差异表达蛋白的交集做等级聚类分析得到两个蛋白，即过氧化物还原酶-2(Prx-2)及肽聚糖识别蛋白2(Peptidoglycan recognition protein2, PGLYRP2)。2.4烧伤脓毒症早期诊断中相关的护理对策根据对本研究纳入的17例烧伤脓毒症病例资料分析，结合前三章研究结果与文献分析，烧伤脓毒症的危险因素包括：烧伤伤情严重、机体免疫功能低下、存在有创性治疗因素等，烧伤后3-6天是烧伤脓毒症发生的高危时间。护理对策包括有效控制院内感染，通过对烧伤患者创面及各系统功能的监测实现对烧伤脓毒症早期识别，规范临床微生物标本采集流程，建立烧伤脓毒症的循证护理模式等方面。3.结论3.1在血浆循环DNA的定量方法方面，PicoGreen荧光定量与real-time PCR定量方法结果存在显著相关，前者因具有直接、全面、经济、快速的特点，可替代后者作为基础血浆循环DNA定量研究的标准。在烧伤伤情诊断方面，血浆循环DNA水平、尤其是烧伤后1-3天的血浆β-actin基因水平，可客观反映烧伤后细胞病理损伤程度，可在一定程度上辅助判断烧伤伤情。在烧伤病情病情监测方面，患者血浆循环DNA水平的动态变化，有望作为烧伤后机体组织器官受损的程度指标与恢复指标。在判断烧伤预后方面，血浆循环DNA水平虽不足以作为判断烧伤预后的单独生物标志物，但综合血浆β-actin基因水平、APACHE Ⅱ评分、MODS、BSA、Ⅲ度烧伤面积、烧伤指数六项指标联合进行ROC分析，灵敏度与特异度均优于各项单一指标，对烧伤预后具有较好的提示意义。3.2在病情监测方面，烧伤患者血浆16S rDNA的动态变化，可反映不同烧伤面积、不同临床结局、脓毒症与非脓毒症分组患者不同的感染高危发生期的特点。另外，对于血培养持续阴性的脓毒症疑似患者，血浆16S rDNA作为一过性菌血症的证据，可辅助其临床确诊工作。在烧伤脓毒症的早期诊断方面，烧伤后1-3天的血浆16S rDNA与PCT联合可作为脓毒症早期诊断的辅助指标。在烧伤脓毒症的预后方面，烧伤后1-3天的血浆16S rDNA、PCT、血浆β-actin水平三项指标联合，对烧伤脓毒症的预后判断效果较好。3.3本研究应用iTRAQ技术对四例烧伤患者并发脓毒症前后的血浆差异表达蛋白进行分析，共鉴定到509个蛋白质，其中四例患者差异表达的蛋白数量分别为64、62、77、48。综合GO富集分析及差异蛋白的等级聚类分析，着重分析了极具脓毒症生物标志物潜力的蛋白Prx-2及PGLYRP2，但其在脓毒症病理生理机制中的具体作用，仍需后期在扩大样本量的基础上、结合脓毒症的病理生理的研究进展进一步的深入研究。3.4护理人员可以通过有效控制院内感染、对烧伤脓毒症的早期识别、规范临床微生物标本采集流程，建立烧伤脓毒症的循证护理模式，在烧伤脓毒症的早期发现与准确诊断过程中都可以发挥重要而独特的作用。