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背景和目的随着结肠镜检查的普及,左半结肠癌发病率趋于降低,右半结肠癌的发病率却逐渐升高,可能与内镜下无蒂锯齿状腺瘤(sessile serrated adenoma/polyp,SSA/P)的漏检有关,部分右半结肠癌和SSA/P的分子特征十分相似,包括BRAF基因突变、启动子区Cp G岛甲基化和微卫星高不稳定性。大部分SSA/P发生于右半结肠,扁平无蒂,颜色苍白,表面富于黏液,清除黏液后,色泽与周围黏膜相似,SSA/P与增生性息肉(hyperplastic polyp,HP)组织病理学特征及内镜下形态学特征均相似,容易被误诊和漏检。SSA/P被认为是结直肠癌(colorectal cancer,CRC)的癌前病变,伴异型增生时有更高风险和速度进展为CRC。SSA/P与HP两者的恶性潜能不同,处理原则不同,需要区别对待。SSA/P的早期检出,完整切除和及时随访是阻止其癌变最根本有效的方法。本研究拟通过对SSA/P表面微细结构和形态学特征的进行全面的分析,探究NBI下鉴别预测SSA/P和HP方法,以达到早期识别、早期诊断和早期治疗SSA/P的目的。材料与方法对2014年1月至2017年4月郑州大学第二附属医院内镜室检出的结直肠息肉的病理切片进行回顾性阅片,分析病理诊断为SSA/P伴或不伴异型增生病例的临床内镜资料。纳入白光内镜和窄带成像模式抵近观察并保存清晰图像且具有完整内镜资料的病例。按1:1比例随机性匹配同期检出的HP。纳入SSA/P 57枚,其中伴异型增生7枚,57枚SSA/P来自47名患者,男性25名,女性22名,平均年龄(58.6±11.4)岁。57枚HP来自45名患者,男性25名,女性20名,平均年龄(55.5±9.1)岁。研究通过白光内镜结合窄带成像技术下对SSA/P和HP的表面的微结构进行细致观察,包括腺管开口Pit pattern类型和黏膜毛细血管网Sano类型,并参照Hazewinkel等的研究,结合大小、部位、结直肠肿瘤形态分型、表面黏液帽,表面黑点影、积云样外观、形状规则/不规则和边界清楚/不清等内镜下形态学特征对SSA/P和HP进行分析比较,探究NBI下SSA/P的形态学特征和诊断预测SSA/P方法。所有内镜图片由2名有能力识别黏膜表面细微结构和黏膜下微血管的内镜医生进行评估。采用SPSS20.0统计软件进行数据分析。结果(1)WLE下SSA/P和HP的结直肠肿瘤形态分型SSA/P平均直径(8.1±4.8)mm,HP平均直径(3.8±1.8)mm,两组平均直径比较差异有统计学意义(P<0.05)。在结直肠肿瘤形态分型中:SSA/P中Ⅰp型2枚(3.5%),Ⅰsp型2枚(3.5%),Ⅰs型15枚(26.3%),Ⅱa型27枚(47.4%),Ⅱb型11枚(19.3%);HP中Ⅰp型2枚(3.5%),Ⅰsp型3枚(5.2%),Ⅰs型11枚(19.3%),Ⅱa型25枚(43.9%),Ⅱb型16枚(28.1%)。SSA/P和HP结直肠肿瘤形态分型比较差异无统计学意义(x2=1.999,P>0.05)。(2)NBI下SSA/P和HP的腺管开口Pit pattern分型结直肠黏膜腺管开口Pit pattern分型中:SSA/P不伴异型增生Pit pattern中Ⅱ型13枚(26.0%),II-O型37枚(74.0%);SSA/P伴异型增生时II-O型1枚(1/7),Ⅲ型2枚(2/7),Ⅳ型4枚(4/7);HP中Ⅰ型9枚(15.8%),Ⅱ型45枚(78.9%),II-O型3枚(5.3%)。SSA/P不伴异型增生时Pit pattern以II-O型为主,伴异型增生时Pit pattern可出现Ⅲ型和Ⅳ型,HP的Pit pattern以Ⅱ型为主。三组腺管开口Pit pattern分型比较差异具有统计学意义(x2=96.146,P<0.05)。(3)NBI下SSA/P和HP的结直肠黏膜毛细血管Sano分型NBI下结直肠黏膜毛细血管Sano分型中:SSA/P不伴异型增生时CP:typeⅠ38枚(84.0%),CP:typeⅡ12枚(16.0%);SSA/P伴异型增生时CP:typeⅠ1枚(1/7),CP:typeⅡ6枚(6/7);HP中CP:typeⅠ50枚(87.7%),CP:typeⅡ7枚(12.3%)。SSA/P不伴异型增生时Sano分型以CP:typeⅠ为主,SSA/P伴异型增生时Sano分型以CP:typeⅡ为主,HP的Sano分型以CP:typeⅠ为主。三组中结直肠黏膜毛细血管Sano分型比较差异有统计学意义(x2=16.083,P<0.05)。(4)NBI下SSA/P和HP的形态学特征比较参照Hazewinkel等的研究,NBI下对SSA/P和HP的以下形态学特征进行比较,包括红色黏液帽、表面黑点影、积云样外观、II-O腺管、表面微血管网、形态不规则、边界不清。SSA/P表面有红色黏液帽者多于HP(47枚vs 13枚,x2=40.674,P<0.05);SSA/P表面有黑点影者多于HP(46枚vs 16枚,x2=31.824,P<0.05);SSA/P有积云样外观者多于HP(36枚vs 4枚,x2=39.438,P<0.05);SSA/P有II-O型腺管开口者多于HP(38枚vs 3枚,x2=46.659,P<0.05);SSA/P表面有血管网者多于HP(18枚vs 7枚,x2=6.200,P<0.05);SSA/P中形态不规则者多于HP(34枚vs 14枚,x2=14.394,P<0.05);SSA/P中边界不清者多于HP(36枚vs 13枚,x2=18.934,P<0.05)。两组中这些形态学特征比较差异均具有统计学意义(P<0.05),这些形态学特征在SSA/P中更常见。(5)NBI下的单个形态学特征对SSA/P和HP的鉴别预测作用单个形态学特征对SSA/P和HP的鉴别预测中:红色黏液帽(OR,3.9;95%CI,2.6-6.0)的灵敏度、特异度分别为82.5%、77.2%;II-O腺管开口(OR,4.2;95%CI,2.8-6.3)的灵敏度、特异度分别为66.7%、94.7%;研究发现单个形态学特征对SSA/P和HP的鉴别预测中,红色黏液帽的灵敏度相对其他形态学特征高,II-O腺管开口的特异度相对其他形态学特征高。(6)并联3个形态学特征对SSA/P和HP进行鉴别预测结果表明,红色黏液帽和II-O型腺管开口分别与表面黑点影、积云样外观、表面血管网及形态不规则等形态学特征进行联合对SSA/P进行预测诊断,与单个形态学特征相比,明显提高了诊断预测的灵敏度和符合率,但特异度降低。因此在结肠镜检查时推荐联合红色黏液帽和II-O型腺管开口与其余形态学特征对SSA/P进行诊断预测,可以达到内镜下筛查诊断SSA/P的目的。结论(1)SSA/P的腺管开口Pit pattern分型中有独特的II-O型,SSA/P伴异型增生时Pit pattern可出现Ⅲ型和Ⅳ型。(2)SSA/P的结直肠黏膜毛细血管Sano分型以CP:typeⅠ为主,SSA/P伴异型增生时以CP:typeⅡ为主。(3)NBI下SSA/P中常出现红色黏液帽、表面黑点影、积云样外观、II-O型腺管开口,表面血管网、形态不规则和边界不清这些形态学特征。单个形态学特征对SSA/P进行诊断预测时,红色黏液帽的灵敏度相对其他形态学特征高,II-O腺管开口的特异度相对其他形态学特征高。(4)NBI下联合红色黏液帽和II-O腺管开口与表面黑点影、积云样外观、表面血管网及形态不规则等形态学特征对SSA/P和HP进行鉴别预测,可以提高诊断预测SSA/P的灵敏度和符合率,以达到内镜下筛查诊断SSA/P的目的。