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背景 脐血干细胞是一种可快速获得的对供体无害的造血干细胞供源,非血缘脐血移植(UCBT)治疗恶性血液病具有强大的移植物抗白血病效应(GVL)和较低的严重移植物抗宿主病(GVHD)的发生,因此恶性血液病患者UCBT术后复发率低,长期生存者生活质量高。但由于非血缘脐血所含的脐血细胞数量较骨髓移植细胞数低10倍以上,从而造成造血和免疫细胞重建延缓。UCBT后延迟的粒细胞恢复是移植初期感染特别是严重的细菌感染的主要危险因素,但通过加强的支持治疗,患者均可度过危险期；而初始及主动免疫系统的重建在移植成功中起着决定性的作用,因其影响长期抗感染免疫、GVHD的发生和GVL效应的发挥。影响移植后免疫重建的速度和质量除了宿主因素(年龄、疾病和移植前的免疫状态)、供受者间遗传学差异、移植物来源等因素外,移植方案(预处理方案及GVHD预防方案)对移植后免疫重建也起着至关重要的作用。清髓性预处理方案移植后宿主的免疫重建依赖于移植物再生淋巴细胞和造血细胞的能力以及移植物中所含有的供者成熟免疫细胞的功能。通常采用抗(人体)胸腺细胞球蛋白(ATG)来促进UCBT植入率及预防GVHD,因ATG半衰期较长,对移植后受者T细胞重建有明显的抑制作用,但省略ATG方案又有可能增加GVHD的发生率和非复发死亡率,从而降低总生存率。至今为止,省略ATG的UCBT后受者免疫重建规律研究仅有一篇报道(Chiesa et al,2012),而且大部分病例为非恶性疾病,采用的是减低强度的预处理方案。尚缺少清髓性且不含ATG方案的UCBT后免疫重建规律的大宗病例研究报道,而对不同预处理方案的UCBT后免疫重建规律的研究,将对改进移植方案和移植结果具有重要的意义。目的UCBT后损伤的早期免疫重建通常与移植物含较低细胞数量、脐血T细胞的初始性及使用体内T细胞去除(ATG的应用)等有关。本研究采用不含ATG的清髓性预处理方案的UCBT治疗恶性血液病,初步探讨UCBT后受者免疫重建动力学及免疫重建的速度对临床结果的影响,为进一步改进移植方案、提高移植结果奠定基础。方法(1)2011.7月至2013.12月,临床非血缘脐血移植治疗恶性血液病,采用清髓性不含ATG预处理方案,环孢菌素A联合霉酚酸酯方案预防GVHD:(2)移植后动态检测受者造血细胞及淋巴细胞恢复；(3)采用四色流式细胞术动态检测移植后1-6、9、12、18、24月(M)UCBT受者T、B、NK等淋巴细胞亚型及免疫比浊法测定血清免疫球蛋白的动力学变化,五色流式细胞术动态检测初始及记忆T细胞的重建；(4)实时定量PCR方法动态评估移植后受者胸腺输出功能；(5)采用五色流式细胞术动态检测NK细胞亚型重建及其表面受体的表达、分泌功能和脱颗粒功能；(6)回顾性分析临床结果与免疫重建的关系。结果(1)2011年7月至2013年12月进行清髓性预处理方案的UCBT治疗恶性血液病122例,植入率为93.4%,感染死亡病例21例,死亡中位时间为UCBT后+91(31-413)d,复发16例,累积2年复发率16.95%。存活病例中位随访时间为+559(265～1159)d,可评估的2年总生存率和无病生存率均为59%。(2) UCBT术后受者单核细胞及淋巴细胞及其亚群呈现持续的升高,至UCBT后18M达高峰。(3)淋巴细胞中最快速重建的是NK细胞,其中位绝对数于UCBT后1M达正常范围,早期CD56brightNK细胞亚群比例增高,而CD56dimNK细胞亚群比例下降,并出现比例明显增高的CD56-CD16+NK细胞亚群。CD56-CD16+细胞高表达CDllb和CD57、几乎不表达CD27,故呈现成熟NK细胞的特征。UCBT后CD56brightNK细胞也呈现为激活状态,表达多种表面受体,具有较强的分泌功能及脱颗粒功能。(4) UCBT后CD3+及CD8+T细胞呈现较快速升高趋势,其绝对值中位数分别于UCBT后3M、2M达正常范围,CD4+T细胞早期重建速度稍延缓,于UCBT后5M达正常范围。Naive CD4+T细胞中位数于UCBT后9M达正常范围,同时UCBT后9M受者T细胞受体重排删除环检出率增多。(5)细胞早期重建延缓,UCBT后1-3M中位数为1-7个/μl,3M后开始快速持续升高,中位数于UCBT后5M达正常范围,UCBT后18M超过正常范围。中位血清免疫球蛋白IgM、IgG、IgA水平分别于UCBT后3M、4M及9M达正常范围。(6) UCBT后4M内因早期感染死亡患者其单核细胞和淋巴细胞及其亚群重建明显延缓,而UCBT3M后发生GVHD的患者CD19+B细胞数明显低于无GVHD患者。结论(1)采用不含ATG的清髓性预处理方案,非血缘脐血受者移植后可获得较快的淋巴细胞及CD3+T、 CD8+T细胞亚群的重建,CD4+T细胞及CD19+B细胞早期重建延缓,早期重建延缓可能与使用清髓性预处理方案有关。(2) UCBT后早期感染死亡与单核细胞、淋巴细胞及T细胞亚群重建延缓密切相关,而UCBT后GVHD的发生与CD19+8细胞重建延缓密切相关。