目的:(1)探讨胸腔镜在结核脓胸早期阶段临床干预治疗相比于保守治疗的优越性。(2)脓胸纤维板形成阶段,胸腔镜治疗的优越性及其局限性。方法:(1)选取60例早期结核脓胸的患者,确诊结核性胸膜炎并且经过胸腔闭式引流仍有胸腔积液残留的患者,其中男性41例,女性19例,平均年龄29岁,患者病史均小于3周,随机分为两组,彩超检查胸腔积液深度大于3.0cm,2组患者均在治疗过程中给与2HRZE/4HR抗结核治疗标准方案。观察组患者给予行VATS脓胸廓清术;对照组患者胸腔注入尿激酶。观察组以手术后3天,1周,3个月,6个月为观察时间节点。对照组患者为胸腔注入尿激酶,(可重复1-3次),直至引流管每日引流量减少至30ml以下,拔除引流管,拔除引流管后3天,1周,3个月,6个月为观察时间节点。在第一观察时间节点主要观察患者临床症状:发热、气短、胸痛改善情况;第二、三、观察时间节点主要观察2组患者:胸部CT表现,胸部彩超表现。第四观察节点,同样对比2组患者胸部CT彩超表现,同时对抗结核治疗方案、用药时间进行进行评估。结论:胸腔镜治疗组患者第一观察时间观察节点中:患者发热症状改善率,胸痛气短症状改善率明显优于对照组(P<0.05)。第二、观察节点患者胸腔积液残留情况胸腔镜组与对照组存在明显差异,胸腔镜治疗组显示胸腔积液残留量较少程度明显优于对照组(P<0.05)。第三观察节点,胸腔镜组患者胸膜增厚程度,明显轻于对照组(P<0.05)。第四节点两组患者胸部CT对比,显示胸腔镜组患者胸膜肥厚程度比对照组明显降低,病情恢复明显优于对照组,(P<0.05)并且部分患者胸膜腔很难找到曾经病变的痕迹。胸腔镜组患者抗结核治疗用药时间较对照组患者缩短,另外抗结核剂量(主要指药物品种)减少。(2)选取结核性脓胸中期阶段患者60例,胸部CT检查显示胸腔存在包裹性胸腔积液,纤维板已经形成,但是其厚度小于5mm,胸廓尚未变形,病变处肋骨间隙未见明显缩窄,胸膜腔结核感染转入慢性感染状态,大多数患者无发热、盗汗等结核中毒表现,部分患者存在轻度气短、胸闷、及胸部钝痛等临床表现。患者随机分为2组,均采取手术治疗;观察组行VATS脓胸廓清+纤维板剥脱术,对照组常规切口开胸手术行脓胸廓清术+纤维板剥脱术。术后1周,术后3个月为观察节点。主要观察患者术后肺膨胀状态,胸腔积液残留量,术后3个月病变胸腔恢复状态。结论:对于中期结核脓胸,VATS手术行纤维板剥脱,术后肺膨胀满意度、胸腔病变恢复情况相对于常规开胸手术,无明显差异,但是胸腔镜手术创伤小,一般采取2孔或单孔方法,切口总长度不超过5cm,开胸手术则需要切口长度与脓腔范围有关系,甚至必要时需要截断部分肋骨才能行手术操作,另外如果脓腔范围不规则,手术过程中不得不根据脓腔走形改变伤口走形,扩大创伤同时,影响外观,尤其在青少年病例中对患者心理影响较大。所以中期结核脓胸的手术治疗,VATS存在明显优势,相对于常规开胸手术治疗,减少创伤同时能缩短手术时间,有效达到手术治疗目的。(3)针对机化期结核脓胸,患者病史一般3个月以上,胸部CT检查显示存在明显纤维板,患侧胸廓出现胸壁塌陷、肋骨间隙明显缩窄的外观表现,此时纤维板与脏层胸膜粘连紧密,其间已经有滋养血管形成,剥离时容易出血,并且部分患者因为肺组织长期受压,部分患者即使剥脱部分纤维板后,肺膨胀不良,胸腔残腔仍有存在,为结核复发的根源。为了彻底消除残腔需要追加局部胸廓成形手术,病变位于此阶段的患者我们曾经应用胸腔镜尝试治疗过,一些患者以肋骨间隙过度狭窄,从而不得不切除部分肋骨,经过肋床为操作孔,另外患者病情处胸腔已经呈现独立状态,与正常胸膜腔由很厚的纤维板分隔开,胸腔镜操作不便,如果手术中发现存在纤维板不能剥脱或即使纤维板剥脱后肺膨胀不良,病变胸腔处仍有残腔则需要行局部胸廓改形术,此时胸腔镜已经不能发挥作用。所以三期结核脓胸的患者应用胸腔镜治疗应该慎重,相当一部分患者治疗过程中胸腔镜不能完全发挥作用,仍需要常规开胸手术。但是经过手术前筛选,部分患者仍然能够通过胸腔镜达到手术目的。