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目的：以最新GOLD“COPD评估系统”为纲领，以社区“基本医疗、基本服务、基本设备”为出发点，建立一个可操作的，以“社区防控为核心，信息化管理为基础”的COPD-DMP（Disease Management Programmed），从而规范社区服务的流程，实现早期干预高危人群，为寻求合理的慢病防治管理体系提供理论与实践依据。方法：1、COPD-DMP社区专项评估系统的建立以2011年GOLD中提出的全新概念——“COPD评估”为核心，建立社区专项COPD评估系统，使用该系统对社区COPD目标人群的分类、分组。评估系统建立，聘请相关专家对其信度及效度进行评定，根据评定意见对其内容及结构进行调整，最终确定COPD-DMP社区专项评估系统的路径和流程。2、COPD社区防控管理平台的建立将社区医疗卫生服务体系与医院的医疗资源相结合。以社区为平台，采用宣传教育、免费肺功能检查等途径，对试点社区老年人群进行健康教育，并筛检出COPD高危人群与患者，根据筛查结果并部分经过COPD社区专项评估系统的评估，将各分类、分组的COPD目标人群归入社区COPD-DMP规范化管理队列。3、COPD-DMP的效果评估COPD-DMP实施一年后，对其效果进行评估。采用COPD相关知识问卷调查表收集COPD高危人群及患者对COPD知识的知晓情况；采用COPD依从性问卷调查表评价患者的治疗依从性；采用CAT量表评价患者生活质量；并整合COPD患者的症状评估、肺功能评估以及急性加重风险评估对其进行综合评估。结果：1、成功建立一套社区COPD专项评估系统。2、实施COPD-DMP管理后，从友联社区人群中筛选出COPD高危人群166名，患者337名，研究对象的平均年龄为(70.98士7.39)岁，其中男性352人，女性151人，男：女=2.33:1。3、该项目管理实施一年后，COPD危险因素、并发症、诊断标准的知晓率较前分别提高了19.9%、27.3%、29.2%，戒烟、合理运动、合理用药的依从性较前分别提高了28.2%、58.1%、22.6%。COPD急性加重次数≥2次的发作事件较前降低了23.9%。COPD的综合评估中A组人数较干预前增加10.1%，B、C、D组的人数较干预前分别减少7.7%、1.5%、0.4%。结论：COPD-DMP专项评估系统的研发，成功构建一个切实可行的、以防控为出发点、将社区医疗卫生服务与三级医院技术相结合的老年COPD综合防控管理体系。本研究为省内乃至全国合理的慢病防治管理体系提供理论与实践依据。